Nova configuração de assistência ventilatória ajustada neuralmente durante ventilação não invasiva com máscara

A Ventilação Não Invasiva (VNI) é cada vez mais utilizada para o tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) e é comumente aplicada através de uma máscara oral-nasal por meio de Pressão de Suporte (PSP) acionada pneumaticamente e ciclada. Embora seja melhor tolerada do que a ventilação mecânica invasiva, a VNI é caracterizada por desvantagens, como má interação paciente-ventilador e desconforto, que são os principais determinantes da falha da VNI.

Em particular, os sinais pneumáticos, ou seja, fluxo, volume e pressão nas vias aéreas (Paw), são sensíveis a vazamentos e freqüentemente causam assincronia paciente-ventilador. O único modo que não usa sinais pneumáticos para acionar e acionar o ventilador é o Ventilador Assistido Neuralmente Ajustado (NAVA). De fato, com o NAVA, a assistência do ventilador está sob controle da atividade elétrica do diafragma (EAdi), avaliada por meio de um cateter esofágico. Ao contrário do PSP, o NAVA demonstrou repetidamente melhorar a interação paciente-ventilador e reduzir assincronias, tanto durante a ventilação invasiva quanto na VNI. No entanto, o NAVA é caracterizado por uma taxa de pressurização menor do que o PSP.

Muito recentemente, uma configuração específica de VNI para gerar um suporte de pressão controlada (PSN) neuralmente, ou seja, EAdi, foi proposta e aplicada durante a ventilação invasiva e a VNI administrada por capacete. A PSN consiste em aumentar o fator de ganho controlado pelo usuário (nível NAVA) ao máximo, restringindo a Paw inspiratória ajustando no ventilador o limite superior de pressão.

Durante a VNI aplicada através de capacetes, o PSN demonstrou, em comparação com o PSP e o NAVA, resultar em melhor pressurização e desempenho de disparo, o que melhora o conforto do paciente enquanto reduz o EAdi, sem afetar a frequência respiratória e os gases sanguíneos arteriais (ABGs). Devido às diferentes características de capacetes e máscaras, não está claro se essas vantagens poderiam ser estendidas à VNI aplicada por máscara. Os investigadores, portanto, projetaram este estudo fisiológico com o objetivo de comparar PSN com PSP e NAVA, com relação ao padrão respiratório, impulso respiratório, ABGs, desempenho de pressurização e disparo, conforto do paciente e sincronia paciente-ventilador.

Após a inscrição do paciente, um tubo de alimentação nasogástrico capaz de detectar EAdi (cateter EAdi, Maquet Critical Care, Solna, Suécia) foi colocado e o posicionamento correto verificado. O estudo foi realizado usando um ventilador Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Suécia) equipado com um software NIV para vazamentos de ar. A máscara oral-nasal foi selecionada individualmente para cada paciente com base nas características antropométricas e a fim de minimizar vazamentos de ar e otimizar a tolerância do paciente, dentre três modelos diferentes, FreeMotion RT041 Non Vented Full Face Mask (Fisher and Paykel, Auckland, Nova Zelândia) , Ultra Mirage FFM-NV (ResMed, San Diego, CA, EUA) e máscara facial PerforMax (Philips Respironics, Murrysville, PA, EUA).

Todos os pacientes foram submetidos a três tentativas de 30 minutos em ordem aleatória: 1) PSP, definindo a pressão inspiratória de suporte ≥8 cmH2O para obter um volume corrente de 6-8 mL•kg-1 de peso corporal, a taxa mais rápida de pressurização (0,0 seg ) e ciclagem I/E a 35% do pico de fluxo inspiratório (PIF); 2) NAVA, ajustando o nível de NAVA para atingir um pico EAdi (EAdipico) comparável ao da PSP com um limite superior de segurança da Paw de 30 cmH2O; 3) PSN, definindo o nível NAVA em seu máximo (ou seja, 15 cmH2O/mcV) e um limite superior de Paw para obter o mesmo Paw geral aplicado durante o PSP. Durante o NAVA e o PSN, a sensibilidade do gatilho foi definida em 0,5 mcV, enquanto o desligamento padrão é de 70% EAdipeak, conforme fixado pelo fabricante. A PEEP foi ajustada pelos médicos assistentes em uma faixa entre 5 e 10 cmH2O e mantida inalterada durante todo o período do estudo. A fração inspiratória de oxigênio (FiO2) foi regulada para obter saturação periférica de oxigênio (SpO2) entre 94% e 96%, antes de iniciar o protocolo, e mantida inalterada durante todo o período do estudo.

Os três modos de ventilação foram aplicados de acordo com uma sequência aleatória gerada por computador usando envelopes numerados selados e opacos. Os envelopes foram guardados na chefia da enfermaria de ambas as instituições. O envelope foi aberto pela enfermeira responsável pelo paciente, e a sequência de modos a serem aplicados foi comunicada aos investigadores.

Os critérios predefinidos para interrupção do protocolo foram: 1) necessidade de reintubação de emergência; 2) SpO2 50 mmHg e pH 5 µg∙kg-1∙min-1, norepinefrina >0,1 µg∙kg-1∙min-1 ou epinefrina ou vasopressina em qualquer dosagem para manter a pressão arterial média >60 mmHg); 5) arritmias potencialmente fatais ou sinais eletrocardiográficos de isquemia; ou 6) perda de 2 ou mais pontos da GCS.