Nowe ustawienie neuronowo regulowanego wspomagania wentylacji podczas wentylacji nieinwazyjnej za pomocą maski

Wentylacja nieinwazyjna (NIV) jest coraz częściej stosowana w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej (ARF) i jest powszechnie stosowana przez maskę ustno-nosową za pomocą pneumatycznie uruchamianego i wyłączanego wspomagania ciśnieniowego (PSP). Chociaż jest lepiej tolerowana niż inwazyjna wentylacja mechaniczna, NIV charakteryzuje się wadami, takimi jak słaba interakcja pacjent-respirator i dyskomfort, które są głównymi determinantami niepowodzenia NIV.

W szczególności sygnały pneumatyczne, tj. przepływ, objętość i ciśnienie w drogach oddechowych (Paw), są wrażliwe na wycieki i często powodują asynchronię pacjenta z respiratorem. Jedynym trybem, który nie wykorzystuje sygnałów pneumatycznych do wyzwalania i napędzania respiratora, jest Wspomaganie respiratora z regulacją neuronową (NAVA). W rzeczywistości dzięki NAVA wspomaganie respiratora jest pod kontrolą elektrycznej aktywności przepony (EAdi), ocenianej przez cewnik przełykowy. Wielokrotnie wykazano, że NAVA w przeciwieństwie do PSP poprawia interakcję pacjenta z respiratorem i zmniejsza asynchroniczność, zarówno podczas wentylacji inwazyjnej, jak i wentylacji nieinwazyjnej. Jednak NAVA charakteryzuje się niższym współczynnikiem zwiększania ciśnienia niż PSP.

Niedawno zaproponowano i zastosowano określone ustawienie NIV do generowania neuronalnie, tj. EAdi, kontrolowanego wspomagania ciśnieniem (PSN), zarówno podczas wentylacji inwazyjnej, jak i wentylacji nieinwazyjnej dostarczanej przez hełm. PSN polega na maksymalnym zwiększeniu kontrolowanego przez użytkownika współczynnika wzmocnienia (poziom NAVA), przy jednoczesnym ograniczeniu łapy wdechowej poprzez ustawienie na respiratorze górnej granicy ciśnienia.

Wykazano, że podczas wentylacji nieinwazyjnej dostarczanej przez hełmy PSN, w porównaniu zarówno z PSP, jak i NAVA, skutkuje lepszym ciśnieniem i wydajnością wyzwalania, co poprawia komfort pacjenta przy jednoczesnym zmniejszeniu EAdi, bez wpływu na częstość oddechów i gazometrię krwi tętniczej (ABG). Ze względu na różne właściwości hełmów i masek nie jest jasne, czy te zalety można rozszerzyć na NIV dostarczaną przez maskę. W związku z tym badacze zaprojektowali to badanie fizjologiczne mające na celu porównanie PSN z PSP i NAVA, w odniesieniu do wzorca oddychania, napędu oddechowego, ABG, zwiększania ciśnienia i wydajności wyzwalania, komfortu pacjenta i synchronizacji pacjenta z respiratorem.

Po włączeniu pacjenta umieszczono sondę nosowo-żołądkową zdolną do wykrycia EAdi (cewnik EAdi, Maquet Critical Care, Solna, Szwecja) i ustalono prawidłowe położenie. Badanie przeprowadzono przy użyciu respiratora Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Szwecja) wyposażonego w oprogramowanie NIV do wykrywania przecieków powietrza. Maska ustno-nosowa została wybrana indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie cech antropometrycznych oraz w celu zminimalizowania wycieków powietrza i optymalizacji tolerancji pacjenta spośród trzech różnych modeli: FreeMotion RT041 Non Vented Full Face Mask (Fisher and Paykel, Auckland, Nowa Zelandia) , Ultra Mirage FFM-NV (ResMed, San Diego, Kalifornia, USA) i Maska na twarz PerforMax (Philips Respironics, Murrysville, Pensylwania, USA).

Wszyscy pacjenci przeszli trzy 30-minutowe próby w losowej kolejności: 1) PSP, ustawiając wspomaganie ciśnieniem wdechowym ≥8 cmH2O, aby uzyskać objętość oddechową 6-8 ml•kg-1 masy ciała, najszybsze tempo zwiększania ciśnienia (0,0 sek. ) i cykl I/E przy 35% szczytowego przepływu wdechowego (PIF); 2) NAVA, dostosowując poziom NAVA w celu osiągnięcia porównywalnego piku EAdi (EAdipeak) jak podczas PSP z górną granicą bezpieczeństwa Paw wynoszącą 30 cmH2O; 3) PSN, ustawienie maksymalnego poziomu NAVA (tj.; 15 cmH2O/mcV) i górnej granicy łapy, takiej samej, aby uzyskać taką samą całkowitą łapę zastosowaną podczas PSP. Zarówno podczas NAVA, jak i PSN czułość wyzwalania została ustawiona na 0,5 mcV, podczas gdy domyślne wyłączenie to 70% EAdipeak, jak ustalił producent. PEEP został ustalony przez lekarzy prowadzących w zakresie od 5 do 10 cmH2O i pozostawiony niezmieniony przez cały okres badania. Wdechową frakcję tlenu (FiO2) regulowano w celu uzyskania obwodowego nasycenia tlenem (SpO2) między 94% a 96% przed rozpoczęciem protokołu i utrzymywano niezmodyfikowaną przez cały okres badania.

Zastosowano trzy tryby wentylacji zgodnie z generowaną komputerowo losową sekwencją przy użyciu zapieczętowanych, nieprzezroczystych numerowanych kopert. Koperty były przechowywane w dyżurce pielęgniarek w obu placówkach. Koperta została otwarta przez pielęgniarkę odpowiedzialną za pacjenta, a sekwencja trybów do zastosowania została przekazana badaczom.

Predefiniowanymi kryteriami przerwania protokołu były: 1) konieczność pilnej ponownej intubacji; 2) SpO2 50 mmHg i pH 5 µg∙kg-1∙min-1, noradrenalina >0,1 µg∙kg-1∙min-1 lub epinefryna lub wazopresyna w dowolnej dawce, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze >60 mmHg); 5) zagrażające życiu zaburzenia rytmu lub elektrokardiograficzne objawy niedokrwienia; lub 6) utrata 2 lub więcej punktów PKW.