FDG-PET/CT précoce versus tardif dans le cancer de la vessie

Contexte : Environ 900 patients reçoivent un diagnostic de cancer invasif de la vessie (CB) au Danemark chaque année. Environ 50 % reçoivent un diagnostic de CB non invasif musculaire (T1) et environ 50 % sont diagnostiqués avec un CB invasif musculaire (T2-4). Le ratio hommes-femmes est de 75 % à 25 % et l'âge médian de tous les patients diagnostiqués au moment du diagnostic est de 73 ans (intervalle de 32 à 98 ans) (données nationales du 1er septembre 2014 au 31 août 2015).1 Un tiers de tous les patients diagnostiqués seront traités par ablation chirurgicale de la vessie urinaire, cystectomie radicale (RC). 14 % supplémentaires recevront une radiothérapie à visée curative. Au département d'urologie de l'hôpital universitaire d'Aarhus, environ 120 patients seront traités chaque année avec une RC due à la Colombie-Britannique.

2-[18F]-Fluoro-2-désoxy-D-glucose (FDG) - la tomographie par émission de positrons (TEP)/tomodensitométrie (TDM) est la norme pour la stadification primaire à l'hôpital universitaire d'Aarhus, au Danemark, lors de l'évaluation des patients atteints de CB invasif musculaire avant un traitement curatif radical envisagé.

L'évaluation du stade de la maladie est effectuée en examinant séparément les métastases ganglionnaires et les métastases non locales.

Le FDG est un analogue du glucose radiomarqué utilisé comme traceur pour les cellules à forte absorption de glucose. L'absorption de glucose dans la plupart des cellules malignes est bien supérieure à l'absorption de glucose dans les cellules normales. De ce fait, le FDG peut être utilisé comme traceur dans le diagnostic des cancers et ainsi également du BC. Cependant, le FDG n'est pas un traceur spécifique du cancer. Les cellules du système immunitaire telles que les leucocytes neutrophiles, les macrophages et les lymphocytes ont également une forte absorption de glucose et donc une forte absorption de FDG. Étant un analogue du glucose, l'absorption du FDG dans les cellules est similaire à l'absorption du glucose par la protéine de transport GLUT-1. À l'intérieur des cellules, le FDG est phosphorylé en FDG-6-phosphate par l'enzyme hexokinase. Le FDG-6-phosphate n'est pas métabolisé davantage et est piégé à l'intérieur des cellules. Les cellules malignes ont tendance à réguler à la fois GLUT-1 et l'hexokinase, ce qui entraîne une augmentation de l'absorption du FDG dans les cellules cancéreuses. Optimisant ainsi l'imagination de la tumeur primaire et des métastases possibles, mais aussi des changements inflammatoires possibles.

Après injection intraveineuse de FDG, la distribution du FDG dans l'organisme peut être visualisée en réalisant un PET-scan. FDG-PET a une sensibilité élevée pour détecter même de petits changements malins mais n'est pas très spécifique pour montrer la localisation anatomique de ces changements. Ainsi, le FDG-PET est combiné avec un CT-scan, qui a une grande sensibilité dans la localisation anatomique. Les scanners hybrides PET/CT sont maintenant largement utilisés pour l'imagerie.

Des études internationales ont montré que la TEP/TDM au FDG est supérieure à la TDM et à la résonance magnétique (RM) seules pour détecter les métastases ganglionnaires chez les patients atteints de BC.2,3

Objectif : Le but de cette étude est d'examiner si les images tardives FDG-PET/CT après l'injection intraveineuse de FDG ont une sensibilité et une spécificité plus élevées dans la détection des métastases locales des ganglions lymphatiques chez les patients atteints de CS musculaire invasif que les images FDG-PET/CT 60 minutes après Injection de FDG. Cette dernière procédure a été couramment jusqu'à présent.

Hypothèse : FDG-PET/CT après 180 minutes post-injection (PI) aura une spécificité plus élevée que FDG-PET/CT après 60 minutes PI en ce qui concerne la différenciation entre les métastases ganglionnaires locales et les modifications inflammatoires bénignes des ganglions lymphatiques locaux lors de l'évaluation des patients atteints de troubles musculaires. BC invasif avant un traitement radical.

Méthode : 200 patients consécutifs diagnostiqués avec un CS musculaire invasif et candidats à une cystectomie radicale seront examinés avec un FDG-PET/CT scan comme stadification primaire pour l'évaluation des métastases ganglionnaires locales et des métastases à distance. Dans notre procédure standard, le patient reçoit du FDG par voie intraveineuse et se reposera pendant 30 minutes et après 60 minutes, un PET/CT-scan sera effectué. Le PET/CT scan sera effectué sur une durée de 25 à 40 minutes. Dans cette étude, les patients inclus auront un PET/CT (faible dose)-scan supplémentaire de la région pelvienne effectué 180 minutes PI.

Les tomodensitogrammes FDG-PET/CT seront évalués par un spécialiste expérimenté en médecine nucléaire en collaboration avec un spécialiste expérimenté en radiologie. Les valeurs SUVmax des ganglions lymphatiques régionaux sur les images précoces et tardives seront comparées à l'histologie des ganglions lymphatiques retirés.

La dissection des ganglions lymphatiques pendant la cystectomie sera réalisée selon un modèle étendu avec la bifurcation aortique comme limite proximale. Les ganglions lymphatiques ou les paquets de ganglions lymphatiques qui sont positifs au FDG sur le PET/CT préopératoire seront envoyés marqués séparément pour une évaluation pathologique si possible. Tous les ganglions lymphatiques disséqués subiront une évaluation pathologique.

L'évaluation histologique sera effectuée par un spécialiste de l'Institut de pathologie sur du tissu histologique provenant soit d'une biopsie à l'aiguille, soit de ganglions lymphatiques disséqués au moment de la cystectomie.

L'étude se déroulera entre le 1er janvier 2017 et jusqu'à ce qu'un total de 100 patients soient inclus, ce qui devrait être d'ici la fin de 2018.

Aspects éthiques :

Les patients inclus dans cette étude ne recevront qu'une petite dose de rayonnement supplémentaire (1-1 1/2 mSv) en raison de la très faible dose CT de la région pelvienne. Les patients ne recevront plus de dose de rayonnement du FDG. Les patients auront un séjour plus long au département du centre nucléaire et PET en raison du PET/CT scan supplémentaire 2 heures après le premier PET/CT scan. La durée de l'examen supplémentaire de la région pelvienne est de 6 à 8 minutes. La dose de rayonnement de la TEP/TDM standard au FDG dans le cancer de la vessie est de 18 à 28 mSv.

Le comité d'éthique régional de la région du centre du Danemark a été informé de l'étude. Ils considéraient qu'il s'agissait d'une garantie de qualité et n'avaient donc aucune objection à la réalisation de l'étude.

Après un an d'inclusion, les résultats préliminaires seront évalués. On s'attend à ce que 50 patients soient inclus d'ici là.

Perspectives : À ce jour, il est de pratique courante que tous les patients jugés susceptibles de subir une cystectomie en raison du cancer du sein obtiennent une TEP/TDM au FDG avant le traitement pour évaluer le stade de leur maladie. La sensibilité du FDG-PET/CT dans la détection des ganglions lymphatiques locaux malins est élevée. La spécificité, cependant, est inversement proportionnelle en fonction du seuil SUVmax. Si une méthode d'amélioration de la spécificité pouvait être trouvée, cela signifierait une différence significative pour certains des patients qui pourraient obtenir un meilleur traitement en raison de leur CS avec une mortalité plus faible au fil du temps.

Si l'étude révèle que le PET scan 180 minutes après l'injection de FDG a une plus grande spécificité dans la détection des ganglions lymphatiques locaux malins chez les patients atteints de CB que le PET scan après 60 minutes, nous modifierons notre procédure en conséquence. En conséquence, il sera préférable d'évaluer les patients BC avant un éventuel traitement curatif.