FDG-PET/TC temprana versus tardía en cáncer de vejiga

Antecedentes: aproximadamente 900 pacientes son diagnosticados con cáncer de vejiga invasivo (CB) en Dinamarca cada año. Aproximadamente el 50% son diagnosticados con CM no invasivo muscular (T1) y aproximadamente el 50% son diagnosticados con CM invasivo muscular (T2-4). La proporción hombre-mujer es del 75 % al 25 % y la mediana de edad entre todos los pacientes diagnosticados en el momento del diagnóstico es de 73 años (rango 32 a 98) (datos nacionales del 1 de septiembre de 2014 al 31 de agosto de 2015).1 Un tercio de todos los pacientes diagnosticados serán tratados con extirpación quirúrgica de la vejiga urinaria, cistectomía radical (CR). El 14 % adicional recibirá radioterapia curativa intencionada. En el Departamento de Urología del Hospital Universitario de Aarhus, aproximadamente 120 pacientes serán tratados con RC debido a BC cada año.

2-[18F]-Fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG): la tomografía por emisión de positrones (PET)/tomografía computarizada (TC) es el estándar para la estadificación primaria en el Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca, cuando se evalúan pacientes con CM músculo invasivo antes del tratamiento curativo radical previsto.

La evaluación del estadio de la enfermedad se realiza mediante la investigación de metástasis en los ganglios linfáticos y metástasis no locales por separado.

La FDG es un análogo de la glucosa marcado radiactivamente que se utiliza como trazador para las células con alta captación de glucosa. La captación de glucosa en la mayoría de las células malignas es mucho mayor que la captación de glucosa en las células normales. Debido a esto, la FDG se puede usar como marcador en el diagnóstico de cánceres y, por lo tanto, también de BC. Sin embargo, la FDG no es un marcador específico del cáncer. Las células del sistema inmunitario como los leucocitos neutrófilos, los macrófagos y los linfocitos también tienen una captación alta de glucosa y, por lo tanto, una captación alta de FDG. Al ser un análogo de la glucosa, la captación de FDG en las células es similar a la captación de glucosa por la proteína transportadora GLUT-1. Dentro de las células, la enzima hexocinasa fosforila la FDG en FDG-6-fosfato. El FDG-6-fosfato no se metaboliza más y queda atrapado dentro de las células. Las células malignas tienden a regular al alza tanto el GLUT-1 como la hexocinasa, lo que da como resultado un aumento de la captación de FDG en las células cancerosas. De este modo, se optimiza la imagen del tumor primario y la posible metástasis, pero también de los posibles cambios inflamatorios.

Después de la inyección intravenosa de FDG, la distribución de FDG en el cuerpo se puede visualizar realizando una exploración PET. La FDG-PET tiene una alta sensibilidad para detectar incluso cambios malignos pequeños, pero no es muy específica para mostrar la localización anatómica de estos cambios. Por lo tanto, la FDG-PET se combina con una tomografía computarizada, que tiene una alta sensibilidad en la localización anatómica. Los escáneres PET/CT híbridos ahora se utilizan ampliamente para la obtención de imágenes.

Estudios internacionales han demostrado que la FDG-PET/TC es superior a la TC y la resonancia magnética (RM) solas en la detección de metástasis en ganglios linfáticos en pacientes con CM.2,3

Objetivo: El objetivo de este estudio es examinar si las imágenes tardías de FDG-PET/CT después de la inyección intravenosa de FDG tienen una mayor sensibilidad y especificidad en la detección de metástasis en los ganglios linfáticos locales en pacientes con CM músculo invasivo que las imágenes FDG-PET/CT 60 minutos después. inyección de FDG. Este último procedimiento ha sido rutinario hasta ahora.

Hipótesis: FDG-PET/CT después de 180 minutos post inyección (PI) tendrá una mayor especificidad que FDG-PET/CT después de 60 minutos PI en cuanto a la diferenciación entre metástasis en ganglios linfáticos locales y cambios inflamatorios benignos en ganglios linfáticos locales cuando se evalúan pacientes con músculo BC invasivo antes del tratamiento radical.

Método: 200 pacientes consecutivos diagnosticados de CM musculoinvasivo y candidatos a cistectomía radical serán examinados con FDG-PET/TC como estadificación primaria para la evaluación de metástasis en ganglios linfáticos locales y metástasis a distancia. En nuestro procedimiento estándar, el paciente recibe FDG por vía intravenosa y descansará durante 30 minutos y después de 60 minutos se realizará una exploración PET/CT. La exploración PET/CT se realizará en el transcurso de 25 a 40 minutos. En este estudio, a los pacientes incluidos se les realizará una exploración PET/CT (dosis baja) adicional del área pélvica 180 minutos PI.

Las exploraciones FDG-PET/CT serán evaluadas por un especialista experimentado en medicina nuclear junto con un especialista experimentado en radiología. Los valores de SUVmáx de los ganglios linfáticos regionales en imágenes tempranas y tardías se compararán con la histología de los ganglios linfáticos extirpados.

La disección de los ganglios linfáticos durante la cistectomía se realizará de acuerdo con una plantilla extendida con la bifurcación aórtica como límite proximal. Los ganglios linfáticos o paquetes de ganglios linfáticos que sean FDG positivos en la PET/TC preoperatoria se enviarán marcados por separado para una evaluación anatomopatológica si es posible. Todos los ganglios linfáticos disecados se someterán a una evaluación patológica.

La evaluación histológica será realizada por un especialista del Instituto de Patología en tejido histológico ya sea de una biopsia con aguja o de ganglios linfáticos disecados en el momento de la cistectomía.

El estudio se llevará a cabo entre el 1 de enero de 2017 y hasta incluir un total de 100 pacientes, lo que se espera sea a finales de 2018.

Aspectos éticos:

Los pacientes incluidos en este estudio solo recibirán una pequeña dosis adicional de radiación (1-1 1/2 mSv) debido a la TC de dosis extra baja del área pélvica. Los pacientes no recibirán más dosis de radiación de FDG. Los pacientes tendrán una estadía más prolongada en el Centro del Departamento de Nuclear y PET debido a la exploración PET/CT adicional 2 horas después de la primera exploración PET/CT. La duración de la exploración adicional del área pélvica es de 6-8 min. La dosis de radiación de la PET/TC con FDG estándar en el cáncer de vejiga es de 18-28 mSv.

El comité de ética regional de la Región Central de Dinamarca fue notificado del estudio. Consideraron que esto era una garantía de calidad y, por lo tanto, no tuvieron objeciones a la realización del estudio.

Después de un año de inclusión se evaluarán los resultados preliminares. Se espera que 50 pacientes estén incluidos en este momento.

Perspectivas: A partir de hoy, es una práctica común que todos los pacientes que posiblemente sean aptos para una cistectomía debido a un CM se sometan a una FDG-PET/TC antes del tratamiento para evaluar el estadio de su enfermedad. La sensibilidad de FDG-PET/CT para detectar ganglios linfáticos locales malignos es alta. La especificidad, sin embargo, es inversamente proporcional dependiendo del límite de SUVmax. Si se pudiera encontrar un método para mejorar la especificidad, esto significaría una diferencia significativa para algunos de los pacientes que pueden recibir un mejor tratamiento debido a su CM con una mortalidad más baja a lo largo del tiempo.

Si el estudio encuentra que la exploración PET 180 minutos después de la inyección de FDG tiene una mayor especificidad en la detección de ganglios linfáticos locales malignos en pacientes con CM que la exploración PET después de 60 minutos, cambiaremos nuestro procedimiento de acuerdo con esto. Como consecuencia, será mejor evaluar a los pacientes con CM antes de un posible tratamiento curativo.