Tidig versus sen FDG-PET/CT vid blåscancer

Bakgrund: Cirka 900 patienter diagnostiseras med invasiv blåscancer (BC) i Danmark varje år. Cirka 50 % får diagnosen icke-muskelinvasiv BC (T1) och ungefär 50 % får diagnosen muskelinvasiv BC (T2-4). Förhållandet mellan män och kvinnor är 75 % - 25 % och medianåldern bland alla diagnostiserade patienter vid tidpunkten för diagnosen är 73 år (intervall 32 - 98) (nationella data från 1 september 2014 till 31 augusti 2015).1 En tredjedel av alla diagnostiserade patienter kommer att behandlas med kirurgiskt avlägsnande av urinblåsan, radikal cystektomi (RC). Ytterligare 14 % kommer att få kurativ avsedd strålbehandling. På Urologiska avdelningen, Aarhus Universitetssjukhus, kommer cirka 120 patienter att behandlas med RC på grund av BC varje år.

2-[18F]-Fluoro-2-deoxi-D-glukos (FDG) - positronemissionstomografi (PET)/datortomografi (CT) är standard för primär stadieindelning vid Aarhus Universitetssjukhus, Danmark, vid utvärdering av patienter med muskelinvasiv BC före radikalt botande avsedd behandling.

Utvärdering av sjukdomsstadium görs genom utredning för lymfkörtelmetastaser och icke-lokala metastaser separat.

FDG är en radioaktivt märkt glukosanalog som används som spårämne för celler med högt glukosupptag. Upptaget av glukos i de flesta maligna celler är mycket större än glukosupptaget i normala celler. På grund av detta kan FDG användas som spårämne vid diagnos av cancer och härigenom även BC. FDG är dock inte ett cancerspecifikt spårämne. Immunsystemets celler som neutrofila leukocyter, makrofager och lymfocyter har också högt glukosupptag och därmed högt FDG-upptag. Eftersom det är en glukosanalog, liknar upptaget av FDG i cellerna upptaget av glukos av transportproteinet GLUT-1. Inuti cellerna fosforyleras FDG till FDG-6-fosfat av enzymet hexokinas. FDG-6-fosfat metaboliseras inte ytterligare och fångas inuti cellerna. Maligna celler har en tendens att uppreglera både GLUT-1 och hexokinas vilket resulterar i ökat FDG-upptag i cancerceller. Härigenom optimerar föreställningen om primärtumör och eventuell metastasering men även möjliga inflammatoriska förändringar.

Efter intravenös injektion av FDG kan fördelningen av FDG i kroppen visualiseras genom att utföra en PET-skanning. FDG-PET har en hög känslighet för att upptäcka även små maligna förändringar men är inte särskilt specifik för att visa den anatomiska lokaliseringen av dessa förändringar. Således kombineras FDG-PET med en CT-skanning, som har en hög känslighet vid anatomisk lokalisering. Hybrid PET/CT-skannrar används nu i stor utsträckning för bildbehandling.

Internationella studier har visat att FDG-PET/CT är överlägsen CT och magnetisk resonans (MR) enbart när det gäller att detektera lymfkörtelmetastaser hos patienter med BC.2,3

Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka om sena FDG-PET/CT-bilder efter intravenös FDG-injektion har en högre sensitivitet och specificitet för att upptäcka lokala lymfkörtelmetastaser hos patienter med muskelinvasiv BC än FDG-PET/CT-bilder 60 minuter efter FDG-injektion. Det senare förfarandet har varit rutinmässigt fram till nu.

Hypotes: FDG-PET/CT efter 180 minuter efter injektion (PI) kommer att ha en högre specificitet än FDG-PET/CT efter 60 minuter PI vad gäller differentiering mellan lokal lymfkörtelmetastas och benigna inflammatoriska förändringar i lokala lymfkörtlar vid utvärdering av patienter med muskel invasiv BC före radikal behandling.

Metod: 200 på varandra följande patienter diagnostiserade med muskelinvasiv BC och kandidat för radikal cystektomi kommer att undersökas med en FDG-PET/CT-skanning som primär stadieindelning för utvärdering av lokala lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser. I vår standardprocedur ges patienten intravenös FDG och vila i 30 minuter och efter 60 minuter kommer en PET/CT-skanning att göras. PET/CT-skanningen kommer att utföras under loppet av 25-40 minuter. I denna studie kommer de inkluderade patienterna att ha en ytterligare PET/CT (lågdos)-skanning av bäckenområdet utförd 180 minuters PI.

FDG-PET/CT-skanningarna kommer att utvärderas av en erfaren specialist inom nuklearmedicin tillsammans med en erfaren specialist inom radiologi. SUVmax-värden för regionala lymfkörtlar på tidiga och sena bilder kommer att jämföras med histologi för avlägsnade lymfkörtlar.

Lymfkörteldissektion under cystektomi kommer att utföras enligt en utökad mall med aortabifurkationen som proximal gräns. Lymfkörtlar eller lymfkörtelpaket som är FDG-positiva på preoperativ PET/CT skickas märkta separat för patologisk utvärdering om möjligt. Alla dissekerade lymfkörtlarna kommer att genomgå patologisk utvärdering.

Histologisk utvärdering kommer att utföras av en specialist från Institutet för patologi på histologisk vävnad antingen från en nålbiopsi eller från dissekerade lymfkörtlar vid tidpunkten för cystektomi.

Studien kommer att pågå mellan den 1 januari 2017 och tills totalt 100 patienter ingår, vilket beräknas vara i slutet av 2018.

Etiska aspekter:

Patienter som ingår i denna studie kommer endast att få en liten extra stråldos (1-1 1/2 mSv) på grund av den extra låga dosen CT av bäckenområdet. Patienterna kommer inte att få ytterligare stråldos från FDG. Patienterna kommer att ha en längre vistelse på Department of Nuclear & PET Center på grund av den extra PET/CT-skanningen 2 timmar efter den första PET/CT-skanningen. Varaktigheten av den extra skanningen av bäckenområdet är 6-8 min. Stråldosen från standard FDG PET/CT vid blåscancer är 18-28 mSv.

Den regionala etiska kommittén i Region Midtjylland underrättades om studien. De ansåg att detta var kvalitetssäkring och hade därför inga invändningar mot utförandet av studien.

Efter ett års inkludering kommer preliminära resultat att utvärderas. Det förväntas att 50 patienter kommer att inkluderas vid det här laget.

Perspektiv: Från och med idag är det praxis att alla patienter som befinns möjligen lämpliga för cystektomi på grund av BC kommer att få en FDG-PET/CT utförd före behandling för att utvärdera sitt sjukdomsstadium. Känsligheten för FDG-PET/CT vid detektering av maligna lokala lymfkörtlar är hög. Specificiteten är dock invertproportionell beroende på SUVmax cut-off. Om en metod för att förbättra specificiteten kunde hittas skulle detta innebära en signifikant skillnad för vissa av patienterna som kan få en bättre behandling på grund av deras BC med lägre dödlighet över tid.

Om studien finner att PET-skanning 180 minuter efter FDG-injektion har en högre specificitet för att upptäcka maligna lokala lymfkörtlar hos patienter med BC än PET-skanning efter 60 minuter, kommer vi att ändra vår procedur enligt detta. Som en konsekvens kommer det att vara bättre att utvärdera BC-patienterna innan potentiell kurativ behandling.