FDG-PET/CT precoce versus tardio no câncer de bexiga

Antecedentes: Aproximadamente 900 pacientes são diagnosticados com câncer de bexiga invasivo (BC) na Dinamarca a cada ano. Aproximadamente 50% são diagnosticados com BC não invasivo muscular (T1) e aproximadamente 50% são diagnosticados com BC invasivo muscular (T2-4). A proporção homem-mulher é de 75% - 25% e a idade média entre todos os pacientes diagnosticados no momento do diagnóstico é de 73 anos (intervalo 32 - 98) (dados nacionais de 1º de setembro de 2014 a 31 de agosto de 2015).1 Um terço de todos os pacientes diagnosticados serão tratados com remoção cirúrgica da bexiga urinária, cistectomia radical (CR). Outros 14% receberão radioterapia com intenção curativa. No Departamento de Urologia do Aarhus University Hospital, aproximadamente 120 pacientes serão tratados com RC devido a BC todos os anos.

2-[18F]-Fluoro-2-desoxi-D-glicose (FDG) - tomografia por emissão de pósitrons (PET)/tomografia computadorizada (TC) é padrão para estadiamento primário no Aarhus University Hospital, Dinamarca, ao avaliar pacientes com CM invasivo muscular antes do tratamento curativo radical pretendido.

A avaliação do estágio da doença é feita pela investigação de metástases linfonodais e metástases não locais separadamente.

FDG é um análogo de glicose marcado radioativamente usado como um marcador para células com alta absorção de glicose. A captação de glicose na maioria das células malignas é muito maior do que a captação de glicose em células normais. Por causa disso, o FDG pode ser usado como traçador no diagnóstico de cânceres e, portanto, também do BC. No entanto, FDG não é um marcador específico de câncer. Células do sistema imunológico como leucócitos neutrófilos, macrófagos e linfócitos também têm alta absorção de glicose e, portanto, alta absorção de FDG. Sendo um análogo da glicose, a captação de FDG nas células é semelhante à captação de glicose pela proteína transportadora GLUT-1. Dentro das células, o FDG é fosforilado em FDG-6-fosfato pela enzima hexoquinase. O FDG-6-fosfato não é mais metabolizado e fica preso dentro das células. As células malignas têm uma tendência a regular positivamente tanto o GLUT-1 quanto a hexoquinase, o que resulta no aumento da captação de FDG nas células cancerígenas. Otimizando assim a imagem do tumor primário e possível metástase, mas também possíveis alterações inflamatórias.

Após a injeção intravenosa de FDG, a distribuição de FDG no corpo pode ser visualizada através da realização de um PET-scan. O FDG-PET tem alta sensibilidade para detectar até mesmo pequenas alterações malignas, mas não é muito específico para mostrar a localização anatômica dessas alterações. Assim, o FDG-PET é combinado com uma tomografia computadorizada, que possui alta sensibilidade na localização anatômica. Scanners PET/CT híbridos são agora amplamente usados ​​para geração de imagens.

Estudos internacionais mostraram que FDG-PET/CT é superior à TC e à ressonância magnética (RM) isoladamente na detecção de metástases linfonodais em pacientes com BC.2,3

Objetivo: O objetivo deste estudo é examinar se as imagens tardias de FDG-PET/CT após injeção intravenosa de FDG têm maior sensibilidade e especificidade na detecção de metástases linfonodais locais em pacientes com CM invasivo do que as imagens de FDG-PET/CT 60 minutos após Injeção de FDG. O último procedimento tem sido rotineiramente até agora.

Hipótese: FDG-PET/CT após 180 minutos pós-injeção (PI) terá maior especificidade do que FDG-PET/CT após 60 minutos PI em relação à diferenciação entre metástases linfonodais locais e alterações inflamatórias benignas em linfonodos locais ao avaliar pacientes com lesão muscular BC invasivo antes do tratamento radical.

Método: 200 pacientes consecutivos com diagnóstico de CM invasivo muscular e candidatos a cistectomia radical serão examinados com FDG-PET/TC como estadiamento primário para avaliação de metástase linfonodal local e metástase à distância. Em nosso procedimento padrão, o paciente recebe FDG intravenoso e descansa por 30 minutos e, após 60 minutos, uma PET/CT-scan será realizada. A PET/CT será realizada ao longo de 25 a 40 minutos. Neste estudo, os pacientes incluídos terão um PET/CT adicional (dose baixa)-scan da área pélvica realizado 180 minutos PI.

Os exames FDG-PET/CT serão avaliados por um especialista experiente em medicina nuclear juntamente com um especialista experiente em radiologia. Os valores de SUVmax dos linfonodos regionais em imagens precoces e tardias serão comparados com a histologia dos linfonodos removidos.

A dissecção linfonodal durante a cistectomia será realizada de acordo com um modelo estendido com a bifurcação aórtica como limite proximal. Os linfonodos ou pacotes de linfonodos que são FDG-positivos no PET/CT pré-operatório serão enviados marcados separadamente para avaliação patológica, se possível. Todos os linfonodos dissecados passarão por avaliação patológica.

A avaliação histológica será realizada por um especialista do Instituto de Patologia em tecido histológico a partir de biópsia por agulha ou de linfonodos dissecados no momento da cistectomia.

O estudo decorrerá entre 1 de janeiro de 2017 e até um total de 100 doentes ser incluído, o que se prevê que seja até ao final de 2018.

Aspectos éticos:

Os pacientes incluídos neste estudo receberão apenas uma pequena dose adicional de radiação (1-1 1/2 mSv) devido à TC de dose extra baixa da área pélvica. Os pacientes não receberão mais dose de radiação de FDG. Os pacientes terão uma permanência mais longa no Centro do Departamento de Nuclear e PET devido ao PET/CT extra 2 horas após o primeiro PET/CT. A duração da varredura extra da área pélvica é de 6 a 8 minutos. A dose de radiação do padrão FDG PET/CT no câncer de bexiga é de 18-28 mSv.

O comitê de ética regional da Região da Dinamarca Central foi notificado do estudo. Eles consideraram isso uma garantia de qualidade e, portanto, não fizeram objeções à realização do estudo.

Após um ano de inclusão, os resultados preliminares serão avaliados. A expectativa é de que 50 pacientes sejam incluídos até o momento.

Perspectivas: A partir de hoje, é prática comum que todos os pacientes considerados possivelmente adequados para cistectomia devido ao BC façam um FDG-PET/CT antes do tratamento para avaliar o estágio da doença. A sensibilidade do FDG-PET/CT na detecção de linfonodos locais malignos é alta. A especificidade, no entanto, é inversamente proporcional dependendo do corte do SUVmax. Se um método para melhorar a especificidade pudesse ser encontrado, isso significaria uma diferença significativa para alguns dos pacientes que podem obter um tratamento melhor devido ao seu CM com menor mortalidade ao longo do tempo.

Se o estudo constatar que o PET scan 180 minutos após a injeção de FDG tem maior especificidade na detecção de linfonodos locais malignos em pacientes com BC do que o PET scan após 60 minutos, mudaremos nosso procedimento de acordo com isso. Como consequência, será melhor avaliar os pacientes com CM antes de um possível tratamento curativo.