Vroege versus late FDG-PET/CT bij blaaskanker

Achtergrond: Jaarlijks wordt in Denemarken bij ongeveer 900 patiënten de diagnose invasieve blaaskanker (BC) gesteld. Ongeveer 50% wordt gediagnosticeerd met niet-spierinvasieve BC (T1) en ongeveer 50% wordt gediagnosticeerd met een spierinvasieve BC (T2-4). De man-vrouwverhouding is 75% - 25% en de mediane leeftijd van alle gediagnosticeerde patiënten op het moment van diagnose is 73 jaar (bereik 32 - 98) (nationale gegevens van 1 september 2014 tot 31 augustus 2015).1 Een derde van alle gediagnosticeerde patiënten zal worden behandeld met chirurgische verwijdering van de urineblaas, radicale cystectomie (RC). Nog eens 14% krijgt curatief beoogde radiotherapie. Op de afdeling Urologie van het Universitair Ziekenhuis van Aarhus zullen jaarlijks ongeveer 120 patiënten worden behandeld met RC als gevolg van BC.

2-[18F]-Fluor-2-deoxy-D-glucose (FDG) - positronemissietomografie (PET) /computertomografie (CT) is standaard voor primaire stadiëring in het Aarhus University Hospital, Denemarken, bij de evaluatie van patiënten met spierinvasieve BC vóór radicaal curatief beoogde behandeling.

Evaluatie van het ziektestadium wordt gedaan door onderzoek naar lymfekliermetastasen en niet-lokale metastasen afzonderlijk.

FDG is een radioactief gemarkeerde glucose-analoog die wordt gebruikt als tracer voor cellen met een hoge glucoseopname. De opname van glucose in de meeste kwaadaardige cellen is veel groter dan de glucoseopname in normale cellen. Hierdoor kan FDG gebruikt worden als tracer bij de diagnose van kanker en daarmee ook BC. FDG is echter geen kankerspecifieke tracer. Cellen van het immuunsysteem zoals neutrofiele leukocyten, macrofagen en lymfocyten hebben ook een hoge glucoseopname en dus een hoge FDG-opname. Omdat het een glucose-analoog is, is de opname van FDG in de cellen vergelijkbaar met de opname van glucose door het transporteiwit GLUT-1. In de cellen wordt FDG gefosforyleerd tot FDG-6-fosfaat door het enzym hexokinase. FDG-6-fosfaat wordt niet verder gemetaboliseerd en zit vast in de cellen. Kwaadaardige cellen hebben de neiging om zowel GLUT-1 als hexokinase opwaarts te reguleren, wat resulteert in een verhoogde opname van FDG in kankercellen. Hierbij optimaliserend beeld van primaire tumor en mogelijke uitzaaiingen maar ook mogelijke ontstekingsveranderingen.

Na intraveneuze injectie van FDG kan de verdeling van FDG in het lichaam worden gevisualiseerd door een PET-scan uit te voeren. FDG-PET heeft een hoge gevoeligheid bij het detecteren van zelfs kleine kwaadaardige veranderingen, maar is niet erg specifiek om de anatomische lokalisatie van deze veranderingen aan te tonen. Zo wordt de FDG-PET gecombineerd met een CT-scan, die een hoge gevoeligheid heeft voor anatomische lokalisatie. Hybride PET/CT-scanners worden nu veel gebruikt voor beeldvorming.

Internationale studies hebben aangetoond dat FDG-PET/CT superieur is aan CT en magnetische resonantie (MR) alleen bij het opsporen van lymfekliermetastasen bij patiënten met BC.2,3

Doel: Het doel van deze studie is om te onderzoeken of late FDG-PET/CT-beelden na intraveneuze FDG-injectie een hogere gevoeligheid en specificiteit hebben bij het detecteren van lokale lymfekliermetastasen bij patiënten met spierinvasieve BC dan FDG-PET/CT-beelden 60 minuten daarna. FDG-injectie. De laatste procedure is tot nu toe routinematig geweest.

Hypothese: FDG-PET/CT na 180 minuten na injectie (PI) zal een hogere specificiteit hebben dan FDG-PET/CT na 60 minuten PI met betrekking tot differentiatie tussen lokale lymfekliermetastasen en goedaardige inflammatoire veranderingen in lokale lymfeklieren bij de evaluatie van patiënten met invasieve BC vóór radicale behandeling.

Methode: 200 opeenvolgende patiënten met de diagnose spierinvasieve BC en kandidaat voor radicale cystectomie zullen worden onderzocht met een FDG-PET/CT-scan als primaire stadiëring voor evaluatie van lokale lymfekliermetastasen en metastasen op afstand. In onze standaardprocedure krijgt de patiënt intraveneuze FDG en rust gedurende 30 minuten en na 60 minuten wordt een PET/CT-scan gemaakt. De PET/CT-scan wordt uitgevoerd in de loop van 25-40 minuten. In deze studie zullen de geïncludeerde patiënten een aanvullende PET/CT (lage dosis)-scan van het bekkengebied ondergaan, uitgevoerd gedurende 180 minuten PI.

De FDG-PET/CT-scans worden beoordeeld door een ervaren specialist in de nucleair geneeskunde samen met een ervaren specialist in de radiologie. SUVmax-waarden van regionale lymfeklieren op vroege en late beelden zullen worden vergeleken met histologie van verwijderde lymfeklieren.

Lymfeklierdissectie tijdens cystectomie zal worden uitgevoerd volgens een uitgebreid sjabloon met de aortabifurcatie als proximale limiet. Lymfeklieren of lymfeklierpakketten die FDG-positief zijn op de preoperatieve PET/CT worden indien mogelijk apart gemarkeerd verzonden voor pathologische evaluatie. Alle ontlede lymfeklieren ondergaan een pathologische evaluatie.

Histologische evaluatie zal worden uitgevoerd door een specialist van het Instituut voor Pathologie op histologisch weefsel, hetzij van een naaldbiopsie, hetzij van ontlede lymfeklieren op het moment van cystectomie.

De studie vindt plaats tussen 1 januari 2017 en totdat in totaal 100 patiënten zijn geïncludeerd, wat naar verwachting eind 2018 zal zijn.

Ethische aspecten:

Patiënten die in deze studie zijn opgenomen, krijgen slechts een kleine extra stralingsdosis (1-1 1/2 mSv) vanwege de extra lage dosis CT van het bekkengebied. De patiënten zullen geen verdere stralingsdosis van FDG ontvangen. De patiënten blijven langer op de afdeling Nucleair & PET Centrum vanwege de extra PET/CT-scan 2 uur na de eerste PET/CT-scan. Duur van de extra scan van het bekkengebied is 6-8 min. De stralingsdosis van de standaard FDG PET/CT bij blaaskanker is 18-28 mSv.

De regionale ethische commissie van de regio Midden-Denemarken werd op de hoogte gebracht van het onderzoek. Zij beschouwden dit als kwaliteitsborging en hadden dan ook geen bezwaar tegen de uitvoering van het onderzoek.

Na een jaar opname worden de voorlopige resultaten geëvalueerd. De verwachting is dat tegen die tijd 50 patiënten zullen worden geïncludeerd.

Perspectieven: Vanaf vandaag is het gebruikelijk dat alle patiënten die mogelijk geschikt worden bevonden voor cystectomie als gevolg van BC, voorafgaand aan de behandeling een FDG-PET/CT laten uitvoeren om hun ziektestadium te evalueren. De gevoeligheid voor FDG-PET/CT bij het opsporen van kwaadaardige lokale lymfeklieren is hoog. De specificiteit is echter omgekeerd evenredig, afhankelijk van de SUVmax-grenswaarde. Als er een methode zou kunnen worden gevonden om de specificiteit te verbeteren, zou dit een significant verschil betekenen voor sommige patiënten die mogelijk een betere behandeling krijgen vanwege hun BC met een lagere mortaliteit in de loop van de tijd.

Als uit de studie blijkt dat PET-scan 180 minuten na FDG-injectie een hogere specificiteit heeft bij het detecteren van kwaadaardige lokale lymfeklieren bij patiënten met BC dan PET-scan na 60 minuten, zullen we onze procedure hierop aanpassen. Bijgevolg zal het beter zijn om de BC-patiënten te evalueren voorafgaand aan een mogelijke curatieve behandeling.