Tidlig Versus Sen FDG-PET/CT ved blærekræft

Baggrund: Ca. 900 patienter diagnosticeres med invasiv blærekræft (BC) i Danmark hvert år. Cirka 50 % er diagnosticeret med ikke-muskelinvasiv BC (T1), og cirka 50 % er diagnosticeret med en muskelinvasiv BC (T2-4). Forholdet mellem mænd og kvinder er 75 % - 25 %, og medianalderen blandt alle diagnosticerede patienter på diagnosetidspunktet er 73 år (interval 32 - 98) (nationale data fra 1. september 2014 til 31. august 2015).1 En tredjedel af alle diagnosticerede patienter vil blive behandlet med kirurgisk fjernelse af urinblæren, radikal cystektomi (RC). Yderligere 14 % vil modtage helbredende tilsigtet strålebehandling. På Urologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, vil cirka 120 patienter hvert år blive behandlet med RC på grund af BC.

2-[18F]-Fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) - positronemissionstomografi (PET) /computertomografi (CT) er standard for primær stadieinddeling på Aarhus Universitetshospital, Danmark, ved evaluering af patienter med muskelinvasiv BC før radikal helbredende tilsigtet behandling.

Evaluering af sygdomsstadiet foretages ved undersøgelse for lymfeknudemetastaser og ikke-lokale metastaser separat.

FDG er en radioaktivt mærket glukoseanalog, der anvendes som sporstof for celler med høj glukoseoptagelse. Optagelsen af ​​glukose i de fleste ondartede celler er meget større end glukoseoptagelsen i normale celler. På grund af dette kan FDG bruges som sporstof ved diagnosticering af kræftsygdomme og herved også BC. FDG er dog ikke et kræftspecifikt sporstof. Immunsystemets celler som neutrofile leukocytter, makrofager og lymfocytter har også høj glucoseoptagelse og dermed høj FDG-optagelse. Da det er en glucoseanalog, svarer optagelsen af ​​FDG i cellerne til optagelsen af ​​glucose af transportproteinet GLUT-1. Inde i cellerne phosphoryleres FDG til FDG-6-phosphat af enzymet hexokinase. FDG-6-phosphat metaboliseres ikke yderligere og fanges inde i cellerne. Maligne celler har en tendens til at opregulere både GLUT-1 og hexokinase, hvilket resulterer i øget FDG-optagelse i kræftceller. Herved optimerer man forestille sig primær tumor og mulige metastaser, men også mulige inflammatoriske forandringer.

Efter intravenøs injektion af FDG kan fordelingen af ​​FDG i kroppen visualiseres ved at udføre en PET-scanning. FDG-PET har en høj følsomhed til at detektere selv små maligne forandringer, men er ikke særlig specifik til at vise den anatomiske lokalisering af disse ændringer. FDG-PET er således kombineret med en CT-scanning, som har en høj følsomhed i anatomisk lokalisering. Hybrid PET/CT-scannere er nu meget brugt til billeddannelse.

Internationale undersøgelser har vist, at FDG-PET/CT er overlegen i forhold til CT og magnetisk resonans (MR) alene til påvisning af lymfeknudemetastaser hos patienter med BC.2,3

Formål: Formålet med denne undersøgelse er at undersøge, om sene FDG-PET/CT-billeder efter intravenøs FDG-injektion har en højere sensitivitet og specificitet til påvisning af lokale lymfeknudemetastaser hos patienter med muskelinvasiv BC end FDG-PET/CT-billeder 60 minutter efter. FDG injektion. Sidstnævnte procedure har været rutinemæssigt indtil nu.

Hypotese: FDG-PET/CT efter 180 minutter efter injektion (PI) vil have en højere specificitet end FDG-PET/CT efter 60 minutters PI vedrørende differentiering mellem lokal lymfeknudemetastase og godartede inflammatoriske forandringer i lokale lymfeknuder ved evaluering af patienter med muskel invasiv BC før radikal behandling.

Metode: 200 konsekutive patienter diagnosticeret med muskelinvasiv BC og kandidat til radikal cystektomi vil blive undersøgt med en FDG-PET/CT-scanning som primær stadie for evaluering af lokal lymfeknudemetastaser og fjernmetastaser. I vores standardprocedure får patienten intravenøs FDG og hviler i 30 minutter og efter 60 minutter vil der blive udført en PET/CT-scanning. PET/CT-scanningen vil blive udført i løbet af 25-40 minutter. I denne undersøgelse vil de inkluderede patienter have en yderligere PET/CT (lavdosis)-scanning af bækkenområdet udført 180 minutters PI.

FDG-PET/CT-scanningerne vil blive evalueret af en erfaren speciallæge i nuklearmedicin sammen med en erfaren speciallæge i radiologi. SUVmax-værdier af regionale lymfeknuder på tidlige og sene billeder vil blive sammenlignet med histologi af fjernede lymfeknuder.

Lymfeknudedissektion under cystektomi vil blive udført efter en udvidet skabelon med aortabifurkationen som den proksimale grænse. Lymfeknuder eller lymfeknudepakker, der er FDG-positive på den præoperative PET/CT, sendes særskilt mærket til patologisk vurdering, hvis det er muligt. Alle dissekerede lymfeknuder vil gennemgå patologisk evaluering.

Histologisk vurdering vil blive udført af en specialist fra Patologisk Institut på histologisk væv enten fra en nålebiopsi eller fra dissekerede lymfeknuder på tidspunktet for cystektomi.

Undersøgelsen vil finde sted mellem den 1. januar 2017 og indtil i alt 100 patienter er inkluderet, hvilket forventes at være ved udgangen af ​​2018.

Etiske aspekter:

Patienter inkluderet i denne undersøgelse vil kun modtage en lille yderligere stråledosis (1-1 1/2 mSv) på grund af den ekstra lave dosis CT af bækkenområdet. Patienterne vil ikke modtage yderligere stråledosis fra FDG. Patienterne vil have et længere ophold på Nuklear & PET Center på grund af den ekstra PET/CT scanning 2 timer efter den første PET/CT scanning. Varighed af den ekstra scanning af bækkenområdet er 6-8 min. Stråledosis fra standard FDG PET/CT ved blærekræft er 18-28 mSv.

Den regionale etiske komité i Region Midtjylland blev underrettet om undersøgelsen. De anså dette for at være kvalitetssikring og havde derfor ingen indvendinger mod udførelsen af ​​undersøgelsen.

Efter et års inklusion vil de foreløbige resultater blive evalueret. Det forventes, at 50 patienter vil være inkluderet på dette tidspunkt.

Perspektiver: Fra i dag er det almindelig praksis, at alle patienter, der findes muligvis egnede til cystektomi på grund af BC, vil få foretaget en FDG-PET/CT forud for behandlingen for at evaluere deres sygdomsstadium. Følsomheden for FDG-PET/CT ved påvisning af maligne lokale lymfeknuder er høj. Specificiteten er imidlertid omvendt proportional afhængig af SUVmax cut-off. Hvis der kunne findes en metode til at forbedre specificiteten, ville dette betyde en væsentlig forskel for nogle af patienterne, som kan få en bedre behandling på grund af deres BC med lavere dødelighed over tid.

Hvis undersøgelsen finder, at PET-scanning 180 minutter efter FDG-injektion har en højere specificitet til påvisning af maligne lokale lymfeknuder hos patienter med BC end PET-scanning efter 60 minutter, ændrer vi vores procedure i henhold til dette. Som en konsekvens heraf vil det være bedre at evaluere BC-patienterne forud for potentiel helbredende behandling.