Tidlig Versus Sen FDG-PET/CT ved blærekreft

Bakgrunn: Omtrent 900 pasienter diagnostiseres med invasiv blærekreft (BC) i Danmark hvert år. Omtrent 50 % er diagnostisert med ikke-muskelinvasiv BC (T1) og omtrent 50 % er diagnostisert med en muskelinvasiv BC (T2-4). Forholdet mellom menn og kvinner er 75 % - 25 % og medianalderen blant alle diagnostiserte pasienter ved diagnosetidspunktet er 73 år (spredning 32 - 98) (nasjonale data fra 1. september 2014 til 31. august 2015).1 En tredjedel av alle diagnostiserte pasienter vil bli behandlet med kirurgisk fjerning av urinblæren, radikal cystektomi (RC). Ytterligere 14 % vil motta kurativ tiltenkt strålebehandling. Ved Urologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, vil cirka 120 pasienter bli behandlet med RC på grunn av BC hvert år.

2-[18F]-Fluoro-2-deoksy-D-glukose (FDG) - positronemisjonstomografi (PET) /computertomografi (CT) er standard for primær staging ved Aarhus Universitetssykehus, Danmark, ved evaluering av pasienter med muskelinvasiv BC før radikal kurativ tiltenkt behandling.

Evaluering av sykdomsstadiet gjøres ved undersøkelse for lymfeknutemetastaser og ikke-lokale metastaser separat.

FDG er en radioaktivt merket glukoseanalog som brukes som sporstoff for celler med høyt glukoseopptak. Opptaket av glukose i de fleste ondartede celler er mye større enn glukoseopptaket i normale celler. På grunn av dette kan FDG brukes som sporstoff ved diagnostisering av kreft og herved også BC. FDG er imidlertid ikke et kreftspesifikk sporstoff. Celler i immunsystemet som nøytrofile leukocytter, makrofager og lymfocytter har også høyt glukoseopptak og dermed høyt FDG-opptak. Som en glukoseanalog er opptak av FDG i cellene likt opptak av glukose av transportproteinet GLUT-1. Inne i cellene blir FDG fosforylert til FDG-6-fosfat av enzymet heksokinase. FDG-6-fosfat metaboliseres ikke videre og fanges inne i cellene. Ondartede celler har en tendens til å oppregulere både GLUT-1 og heksokinase som resulterer i økt FDG-opptak i kreftceller. Herved optimaliseres forestille seg primærtumor og mulig metastasering, men også mulige inflammatoriske endringer.

Etter intravenøs injeksjon av FDG kan fordelingen av FDG i kroppen visualiseres ved å utføre en PET-skanning. FDG-PET har høy sensitivitet til å oppdage selv små ondartede forandringer, men er ikke veldig spesifikk for å vise den anatomiske lokaliseringen av disse endringene. Dermed er FDG-PET kombinert med en CT-skanning, som har høy sensitivitet i anatomisk lokalisering. Hybrid PET/CT-skannere er nå mye brukt til bildebehandling.

Internasjonale studier har vist at FDG-PET/CT er overlegen CT og magnetisk resonans (MR) alene når det gjelder å påvise lymfeknutemetastaser hos pasienter med BC.2,3

Mål: Målet med denne studien er å undersøke om sene FDG-PET/CT-bilder etter intravenøs FDG-injeksjon har høyere sensitivitet og spesifisitet for å påvise lokale lymfeknutemetastaser hos pasienter med muskelinvasiv BC enn FDG-PET/CT-bilder 60 minutter etter FDG-injeksjon. Sistnevnte prosedyre har vært rutinemessig frem til nå.

Hypotese: FDG-PET/CT etter 180 minutter etter injeksjon (PI) vil ha høyere spesifisitet enn FDG-PET/CT etter 60 minutter PI angående differensiering mellom lokal lymfeknutemetastase og godartede inflammatoriske forandringer i lokale lymfeknuter ved evaluering av pasienter med muskel invasiv BC før radikal behandling.

Metode: 200 påfølgende pasienter diagnostisert med muskelinvasiv BC og kandidat for radikal cystektomi vil bli undersøkt med en FDG-PET/CT-skanning som primær stadie for evaluering av lokal lymfeknutemetastase og fjernmetastaser. I vår standardprosedyre gis pasienten intravenøs FDG og vil hvile i 30 minutter og etter 60 minutter vil det bli utført en PET/CT-skanning. PET/CT-skanningen vil bli utført i løpet av 25-40 minutter. I denne studien vil de inkluderte pasientene ha en ekstra PET/CT (lavdose)-skanning av bekkenområdet utført 180 minutter PI.

FDG-PET/CT-skanningene vil bli evaluert av en erfaren spesialist i nukleærmedisin sammen med en erfaren spesialist i radiologi. SUVmax-verdier av regionale lymfeknuter på tidlige og sene bilder vil bli sammenlignet med histologi av fjernede lymfeknuter.

Lymfeknutedisseksjon under cystektomi vil bli utført etter en utvidet mal med aortabifurkasjonen som proksimal grense. Lymfeknuter eller lymfeknutepakker som er FDG-positive på preoperativ PET/CT vil om mulig sendes merket separat for patologisk vurdering. Alle dissekerte lymfeknuter vil gjennomgå patologisk evaluering.

Histologisk vurdering vil bli utført av en spesialist fra Patologiinstituttet på histologisk vev enten fra en nålebiopsi eller fra dissekerte lymfeknuter på tidspunktet for cystektomi.

Studien vil finne sted mellom 1. januar 2017 og frem til totalt 100 pasienter er inkludert, noe som forventes å være innen utgangen av 2018.

Etiske aspekter:

Pasienter inkludert i denne studien vil kun få en liten ekstra stråledose (1-1 1/2 mSv) på grunn av den ekstra lave dosen CT av bekkenområdet. Pasientene vil ikke få ytterligere stråledose fra FDG. Pasientene vil ha et lengre opphold ved Institutt for atom- og PET-senter på grunn av den ekstra PET/CT-skanningen 2 timer etter første PET/CT-skanning. Varigheten av den ekstra skanningen av bekkenområdet er 6-8 min. Stråledosen fra standard FDG PET/CT ved blærekreft er 18-28 mSv.

Den regionale etiske komité i Region Midtjylland ble varslet om studien. De anså dette som kvalitetssikring og hadde derfor ingen innvendinger mot gjennomføringen av studien.

Etter ett års inkludering vil foreløpige resultater bli evaluert. Det forventes at 50 pasienter vil være inkludert innen dette tidspunktet.

Perspektiver: Per i dag er det vanlig praksis at alle pasienter som er funnet mulig egnet for cystektomi på grunn av BC vil få utført en FDG-PET/CT før behandling for å evaluere sykdomsstadiet. Sensitiviteten for FDG-PET/CT ved påvisning av ondartede lokale lymfeknuter er høy. Spesifisiteten er imidlertid invert proporsjonal avhengig av SUVmax cut-off. Hvis en metode for å forbedre spesifisiteten kunne bli funnet, ville dette bety en betydelig forskjell for noen av pasientene som kan få en bedre behandling på grunn av deres BC med lavere dødelighet over tid.

Dersom studien finner at PET-skanning 180 minutter etter FDG-injeksjon har høyere spesifisitet i påvisning av ondartede lokale lymfeknuter hos pasienter med BC enn PET-skanning etter 60 minutter, vil vi endre vår prosedyre i henhold til dette. Som en konsekvens vil det være bedre å evaluere BC-pasientene før potensiell kurativ behandling.