Časné versus pozdní FDG-PET/CT u rakoviny močového měchýře

Východiska: V Dánsku je každý rok diagnostikováno přibližně 900 pacientů s invazivním karcinomem močového měchýře (BC). Přibližně u 50 % je diagnostikována svalově invazivní BC (T1) a přibližně 50 % je diagnostikována svalově invazivní BC (T2-4). Poměr mužů a žen je 75 % - 25 % a medián věku mezi všemi diagnostikovanými pacienty v době diagnózy je 73 let (rozmezí 32 - 98) (národní údaje od 1. září 2014 do 31. srpna 2015).1 Třetina všech diagnostikovaných pacientů bude léčena chirurgickým odstraněním močového měchýře, radikální cystektomií (RC). Dalších 14 % dostane kurativní zamýšlenou radioterapii. Na Urologické klinice Fakultní nemocnice Aarhus bude ročně léčeno RC kvůli BC přibližně 120 pacientů.

2-[18F]-Fluoro-2-deoxy-D-glukóza (FDG) - pozitronová emisní tomografie (PET) / počítačová tomografie (CT) je standardem pro primární staging v Aarhus University Hospital, Dánsko, při hodnocení pacientů se svalovou invazivní BC před radikálně kurativní zamýšlenou léčbou.

Hodnocení stadia onemocnění se provádí vyšetřením metastáz v lymfatických uzlinách a nelokálních metastáz samostatně.

FDG je radioaktivně značený analog glukózy používaný jako indikátor pro buňky s vysokým příjmem glukózy. Příjem glukózy ve většině maligních buněk je mnohem větší než příjem glukózy v normálních buňkách. Z tohoto důvodu může být FDG použit jako indikátor v diagnostice rakoviny a tím i BC. FDG však není indikátorem specifickým pro rakovinu. Buňky imunitního systému, jako jsou neutrofilní leukocyty, makrofágy a lymfocyty, mají také vysokou absorpci glukózy, a tedy vysokou absorpci FDG. Vzhledem k tomu, že jde o analog glukózy, je příjem FDG v buňkách podobný příjmu glukózy transportním proteinem GLUT-1. Uvnitř buněk je FDG fosforylován na FDG-6-fosfát enzymem hexokinázou. FDG-6-fosfát není dále metabolizován a je zachycen uvnitř buněk. Maligní buňky mají tendenci up-regulovat jak GLUT-1, tak hexokinázu, což vede ke zvýšenému vychytávání FDG v rakovinných buňkách. Tím se optimalizuje představa primárního nádoru a možné metastázy, ale i možných zánětlivých změn.

Po intravenózní injekci FDG lze distribuci FDG v těle vizualizovat provedením PET skenu. FDG-PET má vysokou citlivost při detekci i malých maligních změn, ale není příliš specifický, aby ukázal anatomickou lokalizaci těchto změn. FDG-PET je tedy kombinován s CT vyšetřením, které má vysokou citlivost v anatomické lokalizaci. Hybridní PET/CT skenery jsou nyní široce používány pro zobrazování.

Mezinárodní studie ukázaly, že FDG-PET/CT je lepší než samotná CT a magnetická rezonance (MR) při detekci metastáz v lymfatických uzlinách u pacientů s BC.2,3

Cíl: Cílem této studie je zjistit, zda pozdní FDG-PET/CT snímky po intravenózní injekci FDG mají vyšší senzitivitu a specificitu při detekci lokálních metastáz v lymfatických uzlinách u pacientů se svalovou invazivní BC než FDG-PET/CT snímky 60 minut po Injekce FDG. Posledně jmenovaný postup byl rutinně až dosud.

Hypotéza: FDG-PET/CT po 180 minutách po injekci (PI) bude mít vyšší specificitu než FDG-PET/CT po 60 minutách PI, pokud jde o diferenciaci mezi lokální metastázou lymfatických uzlin a benigními zánětlivými změnami v místních lymfatických uzlinách při hodnocení pacientů se svalem invazivní BC před radikální léčbou.

Metoda: 200 po sobě jdoucích pacientů s diagnózou svalově invazivní BC a kandidátů na radikální cystektomii bude vyšetřeno pomocí FDG-PET/CT skenu jako primárního stagingu pro hodnocení lokálních metastáz do lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. V našem standardním postupu je pacientovi podána intravenózní FDG a bude 30 minut odpočívat a po 60 minutách bude provedeno PET/CT vyšetření. PET/CT vyšetření bude provedeno v průběhu 25-40 minut. V této studii budou zahrnutí pacienti mít další PET/CT (nízká dávka) sken pánevní oblasti provedený 180 minut PI.

FDG-PET/CT skeny vyhodnotí zkušený specialista v nukleární medicíně spolu se zkušeným specialistou v radiologii. Hodnoty SUVmax regionálních lymfatických uzlin na časných a pozdních snímcích budou porovnány s histologií odstraněných lymfatických uzlin.

Disekce lymfatických uzlin při cystektomii bude provedena podle rozšířené šablony s bifurkací aorty jako proximální hranicí. Lymfatické uzliny nebo balíčky lymfatických uzlin, které jsou FDG-pozitivní na předoperačním PET/CT, budou pokud možno odeslány označené samostatně k patologickému hodnocení. Všechny vypreparované lymfatické uzliny podstoupí patologické vyšetření.

Histologické vyšetření provede odborník z Ústavu patologie na histologické tkáni buď z biopsie jehlou, nebo z vypreparovaných lymfatických uzlin v době cystektomie.

Studie bude probíhat mezi 1. lednem 2017 a do zahrnutí celkem 100 pacientů, což se očekává do konce roku 2018.

Etické aspekty:

Pacienti zařazení do této studie dostanou pouze malou dodatečnou dávku záření (1-1 1/2 mSv) kvůli extra nízké dávce CT pánevní oblasti. Pacienti nedostanou další dávku záření z FDG. Pacienti budou mít delší pobyt na Klinice nukleárního a PET centra kvůli extra PET/CT vyšetření 2 hodiny po prvním PET/CT vyšetření. Doba trvání extra skenu pánevní oblasti je 6-8 minut. Radiační dávka ze standardního FDG PET/CT u karcinomu močového měchýře je 18-28 mSv.

O studii byla informována regionální etická komise regionu Střední Dánsko. Považovali to za zajištění kvality, a proto neměli žádné námitky proti provedení studie.

Po roce zařazení budou vyhodnoceny předběžné výsledky. Očekává se, že do této doby bude zařazeno 50 pacientů.

Perspektivy: V dnešní době je běžnou praxí, že všem pacientům, kteří jsou shledáni vhodnými pro cystektomii kvůli BC, bude před léčbou provedeno FDG-PET/CT, aby se zhodnotilo jejich stadium onemocnění. Senzitivita FDG-PET/CT při detekci maligních lokálních lymfatických uzlin je vysoká. Specifičnost je však obráceně úměrná v závislosti na limitu SUVmax. Pokud by se našel způsob zlepšení specificity, znamenalo by to významný rozdíl pro některé pacienty, kteří mohou dostat lepší léčbu díky jejich BC s nižší mortalitou v průběhu času.

Pokud studie zjistí, že PET sken 180 minut po injekci FDG má vyšší specificitu v detekci maligních lokálních lymfatických uzlin u pacientů s BC než PET sken po 60 minutách, změníme náš postup podle toho. V důsledku toho bude lepší vyhodnotit pacienty s BC před potenciální kurativní léčbou.