Early Versus Late FDG-PET/CT nel carcinoma della vescica

Contesto: ogni anno in Danimarca a circa 900 pazienti viene diagnosticato un carcinoma invasivo della vescica (BC). A circa il 50% viene diagnosticato un BC non muscolo invasivo (T1) e a circa il 50% viene diagnosticato un BC muscolo invasivo (T2-4). Il rapporto maschi-femmine è del 75% - 25% e l'età media tra tutti i pazienti diagnosticati al momento della diagnosi è di 73 anni (range 32 - 98) (dati nazionali dal 1 settembre 2014 al 31 agosto 2015).1 Un terzo di tutti i pazienti diagnosticati sarà trattato con rimozione chirurgica della vescica urinaria, cistectomia radicale (RC). Un ulteriore 14% riceverà radioterapia curativa. Presso il Dipartimento di Urologia, Aarhus University Hospital, circa 120 pazienti saranno trattati ogni anno con RC a causa di BC.

2-[18F]-Fluoro-2-desossi-D-glucosio (FDG) - tomografia a emissione di positroni (PET)/tomografia computerizzata (TC) è lo standard per la stadiazione primaria presso l'Aarhus University Hospital, Danimarca, quando si valutano i pazienti con BC muscolo invasivo prima del trattamento curativo radicale previsto.

La valutazione dello stadio della malattia viene eseguita mediante ricerca separata per metastasi linfonodali e metastasi non locali.

FDG è un analogo del glucosio marcato radioattivamente utilizzato come tracciante per le cellule con un elevato assorbimento di glucosio. L'assorbimento di glucosio nella maggior parte delle cellule maligne è molto maggiore dell'assorbimento di glucosio nelle cellule normali. Per questo motivo, FDG può essere utilizzato come tracciante nella diagnosi di tumori e quindi anche BC. Tuttavia, FDG non è un tracciante specifico del cancro. Anche le cellule del sistema immunitario come i leucociti neutrofili, i macrofagi e i linfociti hanno un elevato assorbimento di glucosio e quindi un elevato assorbimento di FDG. Essendo un analogo del glucosio, l'assorbimento di FDG nelle cellule è simile all'assorbimento del glucosio da parte della proteina di trasporto GLUT-1. All'interno delle cellule l'FDG viene fosforilato in FDG-6-fosfato dall'enzima esochinasi. L'FDG-6-fosfato non viene ulteriormente metabolizzato ed è intrappolato all'interno delle cellule. Le cellule maligne hanno la tendenza a sovraregolare sia GLUT-1 che esochinasi, il che si traduce in un aumento dell'assorbimento di FDG nelle cellule tumorali. Ottimizzando così l'immagine del tumore primario e delle possibili metastasi ma anche dei possibili cambiamenti infiammatori.

Dopo l'iniezione endovenosa di FDG, la distribuzione di FDG nel corpo può essere visualizzata eseguendo una scansione PET. La FDG-PET ha un'elevata sensibilità nel rilevare anche piccoli cambiamenti maligni, ma non è molto specifica per mostrare la localizzazione anatomica di questi cambiamenti. Pertanto, l'FDG-PET è combinato con una scansione TC, che ha un'elevata sensibilità nella localizzazione anatomica. Gli scanner ibridi PET/CT sono ora ampiamente utilizzati per l'imaging.

Studi internazionali hanno dimostrato che la FDG-PET/TC è superiore alla sola TC e alla risonanza magnetica (MR) nel rilevare le metastasi linfonodali nei pazienti con BC.2,3

Obiettivo: Lo scopo di questo studio è esaminare se le immagini tardive FDG-PET/TC dopo l'iniezione endovenosa di FDG hanno una maggiore sensibilità e specificità nel rilevare metastasi linfonodali locali in pazienti con BC muscolare invasivo rispetto alle immagini FDG-PET/TC 60 minuti dopo Iniezione di FDG. Quest'ultima procedura è stata di routine fino ad ora.

Ipotesi: FDG-PET/CT dopo 180 minuti dopo l'iniezione (PI) avrà una specificità maggiore rispetto a FDG-PET/CT dopo 60 minuti PI per quanto riguarda la differenziazione tra metastasi linfonodali locali e alterazioni infiammatorie benigne nei linfonodi locali durante la valutazione di pazienti con muscolo BC invasivo prima del trattamento radicale.

Metodo: 200 pazienti consecutivi con diagnosi di BC muscolo invasivo e candidati a cistectomia radicale saranno esaminati con una scansione FDG-PET/TC come stadiazione primaria per la valutazione delle metastasi linfonodali locali e delle metastasi a distanza. Nella nostra procedura standard, al paziente viene somministrato FDG per via endovenosa e riposerà per 30 minuti e dopo 60 minuti verrà eseguita una scansione PET/TC. La scansione PET/TC verrà eseguita nel corso di 25-40 minuti. In questo studio, i pazienti inclusi avranno un'ulteriore scansione PET/TC (bassa dose) dell'area pelvica eseguita 180 minuti PI.

Le scansioni FDG-PET/TC saranno valutate da uno specialista esperto in medicina nucleare insieme a uno specialista esperto in radiologia. I valori SUVmax dei linfonodi regionali nelle immagini precoci e tardive saranno confrontati con l'istologia dei linfonodi rimossi.

La dissezione linfonodale durante la cistectomia sarà eseguita secondo uno schema esteso con la biforcazione aortica come limite prossimale. I linfonodi o i pacchetti di linfonodi che risultano FDG-positivi alla PET/TC preoperatoria verranno inviati contrassegnati separatamente per la valutazione patologica, se possibile. Tutti i linfonodi sezionati saranno sottoposti a valutazione patologica.

La valutazione istologica sarà eseguita da uno specialista dell'Istituto di Patologia su tessuto istologico da un'agobiopsia o da linfonodi sezionati al momento della cistectomia.

Lo studio si svolgerà tra il 1° gennaio 2017 e fino a quando non saranno inclusi un totale di 100 pazienti, che dovrebbe essere entro la fine del 2018.

Aspetti etici:

I pazienti inclusi in questo studio riceveranno solo una piccola dose aggiuntiva di radiazioni (1-1 1/2 mSv) a causa della TC a dose estremamente bassa dell'area pelvica. I pazienti non riceveranno ulteriore dose di radiazioni da FDG. I pazienti rimarranno più a lungo presso il Department of Nuclear & PET Center a causa della scansione PET/TC extra 2 ore dopo la prima scansione PET/TC. La durata della scansione extra dell'area pelvica è di 6-8 min. La dose di radiazioni dalla PET/TC FDG standard nel carcinoma della vescica è di 18-28 mSv.

Il comitato etico regionale della regione della Danimarca centrale è stato informato dello studio. Lo consideravano una garanzia di qualità e quindi non avevano obiezioni all'esecuzione dello studio.

Dopo un anno di inclusione saranno valutati i risultati preliminari. Si prevede che a questo punto saranno inclusi 50 pazienti.

Prospettive: Ad oggi è pratica comune che tutti i pazienti ritenuti idonei per la cistectomia a causa di BC ricevano una FDG-PET/TC prima del trattamento per valutare lo stadio della loro malattia. La sensibilità per FDG-PET/CT nel rilevare i linfonodi locali maligni è elevata. La specificità, tuttavia, è inversamente proporzionale a seconda del cut-off SUVmax. Se si potesse trovare un metodo per migliorare la specificità, ciò significherebbe una differenza significativa per alcuni dei pazienti che potrebbero ricevere un trattamento migliore a causa del loro BC con una mortalità inferiore nel tempo.

Se lo studio rileva che la scansione PET 180 minuti dopo l'iniezione di FDG ha una maggiore specificità nel rilevare i linfonodi locali maligni nei pazienti con BC rispetto alla scansione PET dopo 60 minuti, cambieremo la nostra procedura in base a ciò. Di conseguenza, sarà meglio valutare i pazienti con BC prima di un potenziale trattamento curativo.