Fibrinolyse intraventriculaire pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. (FIVHeMA)

Introduction : L'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSA) est une forme dévastatrice d'accident vasculaire cérébral, qui provoque souvent une hydrocéphalie aiguë nécessitant l'insertion d'un drain ventriculaire externe (EVD). Une complication majeure de l'HSA anévrismale est l'ischémie cérébrale retardée (ICD), qui correspond à la survenue d'un AVC ischémique jusqu'à 21 jours après la rupture de l'anévrisme. Il n'y a actuellement que peu de moyens de l'empêcher. Comme le DCI est lié à la présence de sang dans l'espace sous-arachnoïdien, on a émis l'hypothèse que l'élimination de ce sang pourrait réduire le risque de DCI. Il pourrait être obtenu en injectant un agent fibrinolytique à travers l'EVD, une stratégie thérapeutique nommée fibrinolyse intraventriculaire (FIV). Il existe plusieurs preuves, à la fois dans les études précliniques et dans les études cliniques, que la FIV contrôle le phénomène qui conduit à l'ICD. Il a notamment été démontré dans des essais de phase I et de phase II que la FIV dans l'HSA anévrismale est sûre et peut diminuer le risque de DCI, avec une tendance à améliorer le taux de bon résultat fonctionnel d'environ 10 %. Ici, les enquêteurs proposent de mener un essai de phase III pour fournir une évaluation claire de l'impact de la FIV après HSA anévrismal.

Matériels et méthodes : cette étude inclura des patients atteints d'HSA anévrismale nécessitant un drainage ventriculaire externe. Les enquêteurs réaliseront un essai contrôlé randomisé pragmatique : comparer le traitement standard, c'est-à-dire la MVE seule, au traitement expérimental, c'est-à-dire FIV, avec une conception ouverte. Après exclusion de l'anévrisme, les patients seront répartis au hasard pour recevoir soit EVD seul, soit EVD + FIV (72 heures, 9 doses). Le critère de jugement principal sera la proportion de patients sans incapacité grave 6 mois après la rupture de l'anévrisme, telle qu'évaluée par l'échelle de Rankin modifiée (mRS). Les investigateurs prévoient d'inclure 440 patients, pour montrer une augmentation du taux de bon résultat fonctionnel de 10% dans le groupe EVD+IVF par rapport au groupe EVD seul (α=0,05 et β=0,8). Pour obtenir un tel échantillon, un essai multicentrique est obligatoire, et à ce jour 16 centres ont accepté de participer. Chaque centre comprendra un patient par mois, et la période d'inclusion doit durer 48 mois.