Supplémentation en antithrombine dans l'ECMO

L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une assistance vitale pour les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë sévère lorsque les traitements conventionnels ont échoué mais elle s'accompagne d'un risque hémorragique important. L'héparine est nécessaire pendant l'ECMO pour éviter la thrombose du circuit et son effet anticoagulant est strictement dépendant de l'antithrombine (AT). AT joue également un rôle central dans la médiation de l'inflammation. Le déficit en AT acquis est courant chez les patients sous ECMO, sans doute en raison d'une anticoagulation à long terme en plus de la septicémie elle-même. Les directives suggèrent de compléter l'AT dans l'ECMO uniquement lorsque son déficit coexiste avec une résistance à l'héparine. Peu d'études ont évalué l'effet de la supplémentation en AT pendant l'ECMO sans consensus sur le niveau approprié à maintenir. La supplémentation en AT augmente les taux d'anti-Facteur Xa (anti-Xa) sans augmenter la dose d'héparine. Cela peut avoir un impact clinique car le risque de saignement pendant l'ECMO est associé à une dose d'héparine plus élevée.

Nous émettons l'hypothèse que le maintien de niveaux d'activité antithrombine normaux (80 % à 120 %) pendant l'ECMO est associé à : I. une dose d'héparine moindre, II. un niveau d'anticoagulation plus adéquat, III. moins de complications liées à l'hémostase, et IV. un niveau inférieur d'inflammation.

Les patients adultes sous ECMO veino-veineux pour insuffisance respiratoire seront randomisés pour maintenir l'AT entre 80 % et 100 % (groupe d'étude) ou aucune supplémentation sauf si une résistance à l'héparine survient (groupe témoin). La taille de l'échantillon d'au moins 20 patients par groupe (n = 40) est calculée sur la mesure de résultat primaire de la réduction de l'utilisation d'héparine dans le groupe d'étude par rapport au groupe témoin. L'AT et l'anti-Xa seront mesurés avant l'ECMO et quotidiennement pendant l'ECMO. L'anticoagulation sera garantie avec une perfusion d'héparine non fractionnée avec un aPTT cible de 1,5 à 2 fois la normale. L'étude se terminera au retrait de l'ECMO.

Une littérature cohérente suggère que les stratégies d'anticoagulation ECMO actuelles sont sous-optimales, probablement en raison d'une supplémentation inappropriée en antithrombine. Un taux d'antithrombine normal pourrait garantir un régime d'anticoagulation adéquat.