Gestion de la douleur après une arthroplastie totale de l'épaule

Il s'agit d'une étude prospective, randomisée et contrôlée comparant les scores de douleur postopératoire, les valeurs de consommation d'équivalence de sulfate de morphine et les événements indésirables chez les patients subissant une arthroplastie totale de l'épaule sous anesthésie générale. Le groupe 1 recevra un cathéter interscalène à demeure guidé par échographie préopératoire à travers lequel la ropivacaïne sera administrée, et le groupe 2 recevra une infiltration tissulaire locale peropératoire avec de la bupivacaïne liposomale. L'étude recrutera 80 patients, 40 dans chaque groupe. Les patients seront programmés pour une arthroplastie totale primaire conventionnelle ou inversée de l'épaule.

Procédures d'étude :

Préopératoire/Groupe 1 : bloc interscalénique continu Avant que le patient ne soit sous sédation, la douleur préopératoire sera évaluée à l'aide du NPRS-11

• Tous les patients doivent recevoir du midazolam 0,02-0,05 mg/kg (dose maximale 4 mg).
• Bloc interscalénique continu avec technique standardisée :

Bloc interscalénique sous guidage échographique continu avec technique dans le plan.

Confirmation de la position appropriée de l'aiguille avec un bolus de D5W (3-10 ml) suivi de la mise en place d'un cathéter interscalène.

Administration d'un bolus de 30 ml de ropivacaïne à 0,5 % via le cathéter interscalénique avec visualisation par ultrasons pour confirmer le bon placement. La perfusion continue doit commencer immédiatement en salle de réveil.

Confirmation du bloc par un examen physique avant de passer à la salle d'opération. Si le bloc n'est pas efficace, le patient doit être exclu de l'étude.

Pré-opératoire/Groupe 2 : Technique de la bupivacaïne liposomale La bupivacaïne liposomale sera administrée par le chirurgien dans la salle d'opération.

La douleur préopératoire sera évaluée à l'aide de l'arthroplastie d'épaule standard NPRS-11. Un volume d'injection total de 100 cc sera composé de 60 ml de solution saline normale à 0,9 % + 20 ml de bupivacaïne à 0,5 % + 20 ml d'EXPAREL (bupivacaïne liposomale 266 mg) sera injecté dans les tissus mous profonds à l'aide d'une aiguille de calibre 18 ou 20 avant ou après la prothèse. insertion.

Gestion intra-opératoire :

Une fois le patient prémédiqué et le bloc interscalénique (le cas échéant) réalisé, le patient est transféré au bloc opératoire où une anesthésie générale (AG) est administrée selon le protocole standard. Induction avec propofol 2 à 3 mg/kg IV, 1-2 mg/kg lidocaïne et 0,5-1,0 mg/kg de rocuronium. Après induction et mise en place de la sonde endotrachéale, une AG équilibrée est maintenue avec du Sévoflurane titré à une concentration alvéolaire minimale (MAC) de 0,9 à 1,2 et une relaxation musculaire maintenue pour les besoins de l'intervention. Si la fréquence cardiaque ou la tension artérielle du patient augmente de plus de 20 % au-dessus de la valeur pré-opératoire mesurée en pré-opératoire, un bolus peropératoire de 25 à 50 microgrammes (mcg) de fentanyl est administré. Selon le protocole, le fentanyl est le seul opioïde utilisé en peropératoire. À la fin de la chirurgie, la relaxation musculaire est inversée, le tube endotrachéal est retiré et le patient est transféré en salle de réveil.

Gestion post opératoire en PACU

À son arrivée en salle de réveil, la douleur du patient est évaluée à l'aide du NPRS-11. Après évaluation, les médicaments suivants sont administrés :

Interscalène continu/Groupe 1 :

La perfusion a commencé immédiatement à l'arrivée à un débit de 8 ml/h. Elle sera augmentée de 2 ml/h toutes les 15 minutes pour un score de douleur >4 (≥5) avec un débit maximum de 14 ml/h. Perfusion à délivrer par la pompe ON-Q Select-a-Flow (volume 750 ml)

• Groupe1 et Groupe 2 :
• Oxycodone 5 mg po toutes les 2 heures pour un score de douleur de 2 à 4
• Hydromorphone IV de 0,3 mg toutes les 8 minutes PRN pour un score de douleur > 4 (≥ 5)
• Si le score de douleur reste > 4 (≥ 5) après trois doses, la dose d'hydromorphone sera augmentée à 0,5 mg toutes les 8 minutes
• Le patient passera à la morphine en cas d'intolérance à l'hydromorphone (comme une éruption cutanée, un prurit ou des nausées non contrôlées par l'ondansétron) : dose initiale de morphine de 1,5 mg toutes les 8 minutes et augmentée à 2,0 mg si nécessaire après trois doses.

• La notation de la douleur NPRS-11 sera effectuée à l'arrivée et toutes les 15 minutes jusqu'à la sortie effective de la PACU.

  5. Gestion postopératoire/Unité des patients Lorsque le patient est cliniquement sorti de l'unité de soins intensifs selon le protocole d'anesthésie standard, il sera transféré à l'unité des patients postopératoires. Selon le protocole, ils recevront les médicaments suivants :

• Interscalène continu/Groupe1 :
• La perfusion doit être poursuivie au débit de la PACU. La perfusion sera augmentée de 2 ml/h toutes les 15 minutes pour un score de douleur > 4 (≥ 5) avec un débit maximum de 14 ml/h.
• Groupe 1 et Groupe 2 :

La douleur postopératoire sera contrôlée à l'aide des médicaments suivants :

• Oxycodone 5 mg po toutes les 2 heures pour un score de douleur de 2 à 4.
• Hydromorphone IV de 0,4 mg toutes les 30 minutes PRN pour un score de douleur > 4 (≥ 5)
• Si le score de douleur reste > 4 (≥ 5) après trois doses, la dose d'hydromorphone sera augmentée à 0,6-0,8 mg toutes les 30 minutes
• Le patient passera à la morphine en cas d'intolérance à l'hydromorphone (éruption cutanée, prurit ou nausées non contrôlées par l'ondansétron) : dose initiale de morphine de 2 mg toutes les 30 minutes et augmentée à 3-4 mg si nécessaire après trois doses.
• Un score de douleur NPRS-11 sera effectué à l'arrivée et au moins toutes les 4 heures.

Sortie/Jour 1-7

Les patients sortiront de l'hôpital lorsqu'ils répondront aux critères suivants :

• Douleur contrôlée avec des médicaments oraux
• La physiothérapie (PT) commencera le jour post-opératoire 1. Si les patients sortent le jour de la chirurgie, un PT sera organisé avant la sortie.
• Du point de vue de la douleur, les patients ne sortiront pas tant que la douleur n'aura pas été maîtrisée (score NPRS de 4 ou moins) avec des médicaments oraux. Cela signifierait qu'ils ne seraient pas renvoyés chez eux avant 4 heures après leur dernière dose d'hydromorphone IV (ou de morphine en cas de changement) en salle de réveil ou à l'unité des patients.
• Une fois déchargés, les scores de douleur des patients seront enregistrés deux fois par jour. Les patients seront contactés quotidiennement par l'infirmière de l'étude pour recueillir les données.

Visites de suivi : 2 semaines, 6 semaines, 12 semaines

• Un examen physique sera effectué ainsi qu'une évaluation de l'amplitude des mouvements et de la fonction neurologique.