全肩关节置换术后的疼痛管理

这是一项前瞻性、随机、对照研究，比较了接受全身麻醉的全肩关节置换术患者的术后疼痛评分、硫酸吗啡当量消耗值和不良事件。 第 1 组将接受术前超声引导的留置肌间沟导管，罗哌卡因将通过该导管输送，第 2 组将接受术中布比卡因脂质体局部组织浸润。 该研究将招募 80 名患者，每组 40 名。 患者将被安排进行初次常规或反向全肩关节置换术。

学习程序：

术前/第 1 组：连续肌间沟阻滞 在患者镇静之前，将使用 NPRS-11 评估术前疼痛

• 所有患者接受咪达唑仑 0.02-0.05 mg/kg（最大剂量 4 mg）。
• 采用标准化技术的连续肌间沟阻滞：

在连续超声引导下采用平面内技术进行肌间沟阻滞。

通过推注 D5W (3-10ml) 确认适当的针头位置，然后放置肌间沟导管。

通过肌间沟导管推注 30 毫升 0.5% 罗哌卡因，超声可视化以确认正确放置。 在 PACU 中立即开始持续输注。

在进行 OR 之前通过体检确认阻滞。 如果阻断无效，则患者被排除在研究之外。

术前/第 2 组：脂质体布比卡因技术 脂质体布比卡因将由手术室的外科医生给药。

术前疼痛将使用 NPRS-11 标准肩关节置换术进行评估。 100 cc 的总注射体积将包括 60 ml 0.9% 生理盐水 + 20ml 0.5% 布比卡因 + 20ml EXPAREL（脂质体布比卡因 266mg）将在假体之前或之后使用 18 或 20 号针头注射到深层软组织中插入。

内部运营管理：

一旦患者预先接受药物治疗并执行肌间沟阻滞（如果适用），患者就会被转移到手术室，在那里通过标准方案进行全身麻醉 (GA)。 异丙酚 2 至 3 mg/kg IV、1-2 mg/kg 利多卡因和 0.5-1.0 诱导 毫克/千克罗库溴铵。 在诱导和放置气管导管后，通过将七氟烷滴定至 0.9 至 1.2 的最小肺泡浓度 (MAC) 来维持平衡的 GA，并根据手术的需要维持肌肉松弛。 如果患者的心率或血压比术前保持值高出 20% 以上，则术中推注 25 至 50 微克 (mcg) 芬太尼。 根据协议，芬太尼是术中唯一使用的阿片类药物。 手术结束时，肌肉松弛逆转，气管插管被移除，患者被转移到 PACU。

PACU 术后管理

到达 PACU 后，使用 NPRS-11 评估患者的疼痛。 评估后给予以下药物：

连续肌间沟/第 1 组：

到达后立即以 8 毫升/小时的速度开始输注。 对于疼痛评分 >4 (≥5)，每 15 分钟增加 2 毫升/小时，最大速度为 14 毫升/小时。 输液由 ON-Q Select-a-Flow 泵输送（体积 750 毫升）

• 第 1 组和第 2 组：
• 对于疼痛评分 2-4，每 2 小时一次口服羟考酮 5 毫克
• 氢吗啡酮 IV 每 8 分钟 0.3 mg 疼痛评分 >4 (≥5) PRN
• 如果 3 次给药后疼痛评分仍 >4（≥5），则氢吗啡酮剂量将增加至每 8 分钟 0.5 mg
• 如果患者对氢吗啡酮不耐受（例如昂丹司琼无法控制的皮疹、瘙痒或恶心），将改用吗啡：吗啡初始剂量为每 8 分钟 1.5 毫克，如果需要，三剂后增加至 2.0 毫克。

• NPRS-11 疼痛评分将在到达时进行，并且每 15 分钟进行一次，直到实际从 PACU 出院。

  5. 术后管理/患者单元 当患者通过标准麻醉方案从 PACU 临床出院时，他们将被转移到术后患者单元。 根据协议，他们将获得以下药物：

• 连续肌间沟/Group1：
• 以 PACU 的速度继续输注。 对于疼痛评分>4（≥5），输注将每 15 分钟增加 2 毫升/小时，最大速率为 14 毫升/小时。
• 第 1 组和第 2 组：

将使用以下药物控制术后疼痛：

• 对于疼痛评分 2 - 4，每 2 小时一次口服羟考酮 5 毫克。
• 氢吗啡酮 IV 每 30 分钟 0.4 mg 疼痛评分 >4 (≥5) PRN
• 如果三次给药后疼痛评分仍然 >4 (≥5)，则氢吗啡酮剂量将增加至每 30 分钟 0.6-.0.8 mg
• 如果患者对氢吗啡酮不耐受（皮疹、瘙痒或恶心，昂丹司琼无法控制），将改用吗啡：吗啡初始剂量为每 30 分钟 2 毫克，如果需要，三剂后可增加至 3-4 毫克。
• NPRS-11 疼痛评分将在抵达后至少每 4 小时进行一次。

出院/第 1-7 天

当患者符合以下条件时，他们将出院：

• 口服药物控制疼痛
• 物理治疗 (PT) 将从术后第 1 天开始。 如果患者在手术当天出院，将在出院前安排 PT。
• 从疼痛的角度来看，在口服药物控制疼痛（NPRS 评分为 4 或以下）之前，患者不会出院。 这意味着他们在 PACU 或患者病房最后一次静脉注射氢吗啡酮（或吗啡，如果切换）后 4 小时后才能出院回家。
• 出院后，每天两次记录患者的疼痛评分。 研究护士将每天联系患者以收集数据。

随访：2 周、6 周、12 周

• 将进行身体检查以及对ROM 和神经功能的评估。