Leczenie bólu po całkowitej alloplastyce stawu barkowego

Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie porównujące oceny bólu pooperacyjnego, równoważne wartości zużycia siarczanu morfiny i zdarzenia niepożądane u pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu ramiennego w znieczuleniu ogólnym. Grupa 1 otrzyma przedoperacyjny założony na stałe cewnik Interscalene pod kontrolą USG, przez który będzie podawana ropiwakaina, a grupa 2 otrzyma śródoperacyjny miejscowy naciek tkanki liposomalną bupiwakainą. Do badania zostanie włączonych 80 pacjentów, po 40 w każdej grupie. Pacjenci będą planowani na pierwotną konwencjonalną lub odwróconą całkowitą alloplastykę stawu ramiennego.

Procedury badania:

Przedoperacyjne/Grupa 1: ciągła blokada międzykostna Zanim pacjent zostanie poddany sedacji, ból przedoperacyjny zostanie oceniony za pomocą NPRS-11

• Wszyscy pacjenci otrzymują midazolam 0,02-0,05 mg/kg (maksymalna dawka 4 mg).
• Ciągły blok międzykostny z wystandaryzowaną techniką:

Blokada międzykostna pod ciągłą kontrolą USG techniką in-plane.

Potwierdzenie właściwej pozycji igły bolusem D5W (3-10 ml), a następnie umieszczenie cewnika między pochyłym.

Podanie bolusa 30 ml 0,5% ropiwakainy przez cewnik międzypochylny z wizualizacją USG w celu potwierdzenia prawidłowego umieszczenia. Ciągły wlew do natychmiastowego rozpoczęcia w PACU.

Potwierdzenie blokady poprzez badanie fizykalne przed udaniem się na salę operacyjną. Jeśli blokada nie jest skuteczna, pacjenta należy wykluczyć z badania.

Przedoperacyjne/Grupa 2: Technika liposomalnej bupiwakainy Liposomalna bupiwakaina będzie podawana przez chirurga na sali operacyjnej.

Ból przedoperacyjny zostanie oceniony przy użyciu standardowej endoprotezoplastyki stawu ramiennego NPRS-11. Całkowita objętość wstrzyknięcia 100 cm3 będzie się składać z 60 ml 0,9% soli fizjologicznej + 20 ml 0,5% bupiwakainy + 20 ml EXPAREL (bupiwakaina liposomalna 266 mg) zostanie wstrzyknięta do głębokiej tkanki miękkiej za pomocą igły 18 lub 20 G przed lub po protezie wprowadzenie.

Zarządzanie wewnątrzoperacyjne:

Po premedykacji pacjenta i wykonaniu blokady międzykostnej (jeśli jest to konieczne), pacjent jest przenoszony na salę operacyjną, gdzie zgodnie ze standardowym protokołem podawane jest znieczulenie ogólne (GA). Indukcja propofolem 2 do 3 mg/kg IV, 1-2 mg/kg lidokainy i 0,5-1,0 mg/kg rokuronium. Po indukcji i umieszczeniu rurki dotchawiczej utrzymuje się równowagę GA za pomocą sewofluranu miareczkowanego do minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) od 0,9 do 1,2 i utrzymywania zwiotczenia mięśni na potrzeby zabiegu. Jeśli częstość akcji serca lub ciśnienie krwi pacjenta wzrośnie o więcej niż 20% powyżej wartości sprzed operacji, mierzonej przed operacją, podaje się śródoperacyjny bolus od 25 do 50 mikrogramów (mcg) fentanylu. Zgodnie z protokołem fentanyl jest jedynym opioidem stosowanym śródoperacyjnie. Po zakończeniu zabiegu relaksacja mięśni jest odwrócona, rurka dotchawicza zostaje usunięta, a pacjent zostaje przeniesiony na oddział PACU.

Postępowanie pooperacyjne w PACU

Po przybyciu do PACU ocenia się ból pacjenta za pomocą NPRS-11. Po ocenie podaje się następujące leki:

Ciągłe interscalene/Grupa 1:

Infuzję rozpoczęto natychmiast po przybyciu z szybkością 8 ml/godz. Będzie zwiększana o 2 ml/godz. co 15 minut w przypadku bólu >4 (≥5) z maksymalną szybkością 14 ml/godz. Infuzja do podania za pomocą pompy ON-Q Select-a-Flow (objętość 750 ml)

• Grupa 1 i Grupa 2:
• Oksykodon 5mg doustnie co 2 godziny przy bólu 2-4
• Hydromorfon IV 0,3 mg co 8 minut PRN dla bólu >4 (≥5)
• Jeśli po trzech dawkach nasilenie bólu pozostanie >4 (≥5), dawka hydromorfonu zostanie zwiększona do 0,5 mg co 8 minut
• W przypadku nietolerancji hydromorfonu (np. wysypka, świąd lub nudności niekontrolowane ondansetronem) pacjent zostanie przestawiony na morfinę: początkowa dawka morfiny 1,5 mg co 8 minut i w razie potrzeby zwiększona do 2,0 mg po trzech dawkach.

• Ocena bólu NPRS-11 zostanie przeprowadzona po przybyciu i co 15 minut, aż do faktycznego wypisu z PACU.

  5. Postępowanie pooperacyjne/oddział pacjenta Kiedy pacjent zostanie klinicznie wypisany z PACU zgodnie ze standardowym protokołem anestezjologicznym, zostanie przeniesiony do pooperacyjnego oddziału pacjenta. Zgodnie z protokołem otrzymają następujące leki:

• Ciągłe interscalene/Grupa1:
• Kontynuacja wlewu z szybkością z PACU. Wlew będzie zwiększany o 2 ml/godz. co 15 minut w przypadku bólu >4 (≥5) z maksymalną szybkością 14 ml/godz.
• Grupa 1 i Grupa 2:

Ból pooperacyjny będzie kontrolowany za pomocą następujących leków:

• Oksykodon 5 mg doustnie co 2 godziny przy bólu w skali 2-4.
• Hydromorfon i.v. 0,4 mg co 30 minut PRN dla bólu >4 (≥5)
• Jeśli po trzech dawkach nasilenie bólu pozostanie >4 (≥5), dawka hydromorfonu zostanie zwiększona do 0,6-0,8 mg co 30 minut
• Jeśli pacjent nie toleruje hydromorfonu (wysypka, świąd lub nudności niekontrolowane ondansetronem), pacjent zostanie przestawiony na morfinę: początkowa dawka morfiny 2 mg co 30 minut i zwiększona do 3-4 mg w razie potrzeby po trzech dawkach.
• Ocena bólu NPRS-11 zostanie przeprowadzona po przyjeździe i co najmniej co 4 godziny.

Wypis / Dzień 1-7

Pacjenci zostaną wypisani ze szpitala, gdy spełnią następujące kryteria:

• Ból kontrolowany lekami doustnymi
• Fizjoterapia (PT) rozpocznie się pierwszego dnia po operacji. Jeśli pacjenci zostaną wypisani w dniu operacji, PT zostanie zorganizowane przed wypisem.
• Z punktu widzenia bólu, pacjenci nie zostaną wypisani, dopóki ból nie zostanie opanowany (wynik NPRS 4 lub mniej) za pomocą leków doustnych. Oznaczałoby to, że nie zostaliby wypisani do domu przed upływem 4 godzin od przyjęcia ostatniej dawki hydromorfonu dożylnego (lub morfiny w przypadku zmiany) w PACU lub na oddziale dla pacjentów.
• Po wypisaniu, ocena bólu pacjentów będzie rejestrowana dwa razy dziennie. Pielęgniarka badająca będzie codziennie kontaktować się z pacjentami w celu zebrania danych.

Wizyty kontrolne: 2 tygodnie, 6 tygodni, 12 tygodni

• Zostanie przeprowadzone badanie fizykalne wraz z oceną ROM i funkcji neurologicznych.