Smärtbehandling efter total skulderplastik

Detta är en prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie som jämför postoperativa smärtpoäng, konsumtionsvärden för morfinsulfatekvivalens och biverkningar hos patienter som genomgår total axelprotesoperation med generell anestesi. Grupp 1 kommer att få en preoperativ, ultraljudsstyrd inneboende Interscalene-kateter genom vilken ropivakain kommer att levereras, och grupp 2 kommer att få intraoperativ lokal vävnadsinfiltration med liposomalt bupivakain. Studien kommer att registrera 80 patienter, 40 i varje grupp. Patienterna kommer att schemaläggas för primär konventionell eller omvänd total axelprotesplastik.

Studieprocedurer:

Preoperativ/grupp 1: Kontinuerligt interskalenblock Innan patienten sederas kommer preoperativ smärta att bedömas med hjälp av NPRS-11

• Alla patienter ska få midazolam 0,02-0,05 mg/kg (max dos 4 mg).
• Kontinuerligt interscalene block med standardiserad teknik:

Interscalene block under kontinuerlig ultraljudsledning med in-plane-teknik.

Bekräftelse av lämplig nålposition med en bolus D5W (3-10 ml) följt av placering av interscalene kateter.

Bolus ges av 30 ml 0,5 % ropivakain via interscalene katetern med ultraljudsvisualisering för att bekräfta korrekt placering. Kontinuerlig infusion för att börja omedelbart i PACU.

Bekräftelse av blockering genom fysisk undersökning innan du fortsätter till operationen. Om blockeringen inte är effektiv ska patienten uteslutas från studien.

Preoperativ/Grupp 2: Liposomal bupivacainteknik Det liposomala bupivakainet kommer att administreras av kirurgen i operationsavdelningen.

Preoperativ smärta kommer att bedömas med NPRS-11 Standard axelprotesplastik. En total injektionsvolym på 100 cc kommer att bestå av 60 ml 0,9 % normal koksaltlösning + 20 ml 0,5 % bupivakain + 20 ml EXPAREL (liposomal bupivakain 266 mg) kommer att injiceras i den djupa mjukvävnaden med en 18 eller 20 gauge nål före eller efter protes införande.

Intraoperativ ledning:

När patienten är premedicinerad och interscalene-blocket (om lämpligt) har utförts, överförs patienten till operationssalen där generell anestesi (GA) administreras enligt standardprotokoll. Induktion med propofol 2 till 3 mg/kg IV, 1-2 mg/kg lidokain och 0,5-1,0 mg/kg rokuronium. Efter induktion och placering av endotrakealtuben upprätthålls en balanserad GA med Sevofluran titrerad till en lägsta alveolär koncentration (MAC) på 0,9 till 1,2 och muskelavslappning bibehålls för procedurens behov. Om patientens hjärtfrekvens eller blodtryck ökar med mer än 20 % över pre-op-värdet mätt i pre-op-hållning, administreras en intraoperativ bolus på 25 till 50 mikrogram (mcg) fentanyl. Enligt protokoll är fentanyl den enda opioid som används intraoperativt. Vid slutet av operationen är muskelavslappningen omvänd, endotrakealtuben avlägsnas och patienten överförs till PACU.

Postoperativ ledning i PACU

Vid ankomst till PACU bedöms patientens smärta med hjälp av NPRS-11. Efter bedömning ges följande mediciner:

Kontinuerlig interscalene/Grupp 1:

Infusion påbörjades omedelbart efter ankomst med en hastighet av 8 ml/timme. Den kommer att ökas med 2 ml/timme var 15:e minut för en smärtpoäng >4 (≥5) med en maximal hastighet på 14 ml/timme. Infusion som ska levereras med ON-Q Select-a-Flow-pump (volym 750 ml)

• Grupp 1 och Grupp 2:
• Oxykodon 5mg po varannan timme för smärtpoäng 2-4
• Hydromorfon IV på 0,3 mg var 8:e minut PRN för smärtpoäng >4 (≥5)
• Om smärtpoängen förblir >4 (≥5) efter tre doser, kommer hydromorfondosen att ökas till 0,5 mg var 8:e minut
• Patienten kommer att bytas till morfin om den inte tål hydromorfon (såsom hudutslag, klåda eller illamående okontrollerat med ondansetron): startdos av morfin på 1,5 mg var 8:e minut och ökas till 2,0 mg vid behov efter tre doser.

• NPRS-11 smärtvärdering kommer att utföras vid ankomst och var 15:e minut fram till faktisk utskrivning från PACU.

  5. Postoperativ hantering/patientenhet När patienten skrivs ut kliniskt från PACU enligt standardanestesiprotokoll, kommer de att överföras till den postoperativa patientenheten. Enligt protokollet kommer de att få följande mediciner:

• Kontinuerlig interscalene/Grupp1:
• Infusionen ska fortsätta med hastigheten från PACU. Infusionen kommer att ökas med 2 ml/timme var 15:e minut för en smärtpoäng >4 (≥5) med en maximal hastighet på 14 ml/timme.
• Grupp 1 och Grupp 2:

Postoperativ smärta kommer att kontrolleras med hjälp av följande mediciner:

• Oxykodon 5 mg po varannan timme för smärtpoäng 2 - 4.
• Hydromorfon IV på 0,4 mg var 30:e minut PRN för smärtpoäng >4 (≥5)
• Om smärtpoängen förblir >4 (≥5) efter tre doser kommer hydromorfondosen att ökas till 0,6-0,8 mg var 30:e minut
• Patienten kommer att bytas till morfin om den inte tål hydromorfon (utslag, klåda eller illamående okontrollerat med ondansetron): startdos av morfin på 2 mg var 30:e minut och ökas till 3-4 mg vid behov efter tre doser.
• NPRS-11 smärtvärdering kommer att utföras vid ankomst och minst var fjärde timme.

Utskrivning/ Dag 1-7

Patienter kommer att skrivas ut från sjukhuset när de har uppfyllt följande kriterier:

• Smärta kontrolleras med oral medicin
• Sjukgymnastik (PT) startar efter operationen dag 1. Om patienter skrivs ut operationsdagen ordnas PT före utskrivning.
• Ur ett smärtperspektiv kommer patienter inte att skrivas ut förrän smärtan är kontrollerad (NPRS-poäng på 4 eller mindre) med oral medicinering. Detta skulle innebära att de inte skulle skrivas ut hem förrän 4 timmar efter sin sista dos av IV hydromorfon (eller morfin om de byttes) i PACU eller på patientenheten.
• Efter utskrivning kommer patienternas smärtpoäng att registreras två gånger om dagen. Patienterna kommer att kontaktas av studiesköterskan dagligen för att samla in data.

Uppföljningsbesök: 2 veckor, 6 veckor, 12 veckor

• En fysisk undersökning kommer att utföras tillsammans med bedömning av ROM och neurologisk funktion.