Pijnbehandeling na totale schouderartroplastiek

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin postoperatieve pijnscores, morfinesulfaat-equivalentieverbruikswaarden en bijwerkingen worden vergeleken bij patiënten die een totale schouderartroplastiek ondergaan met algemene anesthesie. Groep 1 krijgt een pre-operatieve, echogeleide interscalene verblijfskatheter waardoor ropivacaïne wordt toegediend, en groep 2 krijgt intra-operatieve lokale weefselinfiltratie met liposomaal bupivacaïne. De studie zal 80 patiënten inschrijven, 40 in elke groep. Patiënten worden ingepland voor primaire conventionele of omgekeerde totale schouderartroplastiek.

Studieprocedures:

Preoperatief/ Groep 1: Continu interscaleenblok Voordat de patiënt wordt gesedeerd, wordt de preoperatieve pijn beoordeeld met behulp van de NPRS-11

• Alle patiënten krijgen midazolam 0,02-0,05 mg/kg (maximale dosis 4 mg).
• Continu interscaleenblok met gestandaardiseerde techniek:

Interscaleenblok onder continue ultrasone begeleiding met in-plane techniek.

Bevestiging van de juiste naaldpositie met een bolus van D5W (3-10 ml) gevolgd door plaatsing van een interscalene katheter.

Bolus gegeven van 30 ml 0,5% ropivacaïne via de interscalene katheter met echografie om de juiste plaatsing te bevestigen. Continue infusie om onmiddellijk te beginnen in PACU.

Bevestiging van de blokkade door lichamelijk onderzoek voorafgaand aan de operatie. Als blokkade niet effectief is, moet de patiënt worden uitgesloten van het onderzoek.

Preoperatief/Groep 2: Liposomale bupivacaïnetechniek De liposomale bupivacaïne wordt toegediend door de chirurg in de OK-suite.

Pre-operatieve pijn zal worden beoordeeld met behulp van de NPRS-11 Standaard schouderartroplastiek. Een totaal injectievolume van 100 cc zal bestaan ​​uit 60 ml 0,9% normale zoutoplossing + 20 ml 0,5% bupivacaïne + 20 ml EXPAREL (liposomaal bupivacaïne 266 mg) zal vóór of na de prothese in het diepe zachte weefsel worden geïnjecteerd met behulp van een naald van 18 of 20 gauge plaatsing.

Intra-operatief beheer:

Zodra de patiënt pre-medicatie heeft gekregen en het interscaleenblok (indien van toepassing) is uitgevoerd, wordt de patiënt overgebracht naar de operatiekamer waar algemene anesthesie (GA) wordt toegediend volgens het standaardprotocol. Inductie met propofol 2 tot 3 mg/kg IV, 1-2 mg/kg lidocaïne en 0,5-1,0 mg/kg rocuronium. Na inductie en plaatsing van de endotracheale tube wordt een gebalanceerde GA gehandhaafd met sevofluraan getitreerd tot een minimale alveolaire concentratie (MAC) van 0,9 tot 1,2 en wordt de spierontspanning behouden voor de behoeften van de procedure. Als de hartslag of bloeddruk van de patiënt met meer dan 20% stijgt boven de preoperatieve waarde zoals gemeten tijdens preoperatieve holding, wordt een intraoperatieve bolus van 25 tot 50 microgram (mcg) fentanyl toegediend. Volgens het protocol is fentanyl het enige opioïde dat intraoperatief wordt gebruikt. Aan het einde van de operatie is de spierontspanning omgekeerd, wordt de endotracheale tube verwijderd en wordt de patiënt overgebracht naar PACU.

Postoperatief beheer in PACU

Bij aankomst in de PACU wordt de pijn van de patiënt beoordeeld met behulp van de NPRS-11. Na beoordeling worden de volgende medicijnen toegediend:

Continu interscalene/Groep 1:

De infusie begon onmiddellijk na aankomst met een snelheid van 8 ml/uur. Het wordt elke 15 minuten verhoogd met 2 ml/uur voor een pijnscore >4 (≥5) met een maximale snelheid van 14 ml/uur. Infusie toe te dienen door ON-Q Select-a-Flow pomp (volume 750 ml)

• Groep 1 en Groep 2:
• Oxycodon 5 mg po elke 2 uur voor pijnscore 2-4
• Hydromorfon IV van 0,3 mg elke 8 minuten PRN voor pijnscore >4 (≥5)
• Als de pijnscore na drie doses >4 (≥5) blijft, wordt de dosis hydromorfon verhoogd tot 0,5 mg om de 8 minuten
• De patiënt wordt overgezet op morfine als hij hydromorfon niet verdraagt ​​(zoals huiduitslag, jeuk of misselijkheid die niet onder controle is met ondansetron): aanvangsdosis morfine van 1,5 mg elke 8 minuten en indien nodig verhoogd tot 2,0 mg na drie doses.

• NPRS-11 pijnscores worden uitgevoerd bij aankomst en elke 15 minuten tot het daadwerkelijke ontslag uit de PACU.

  5. Postoperatieve behandeling/patiëntafdeling Wanneer de patiënt klinisch uit de PACU wordt ontslagen volgens het standaard anesthesieprotocol, wordt hij overgebracht naar de postoperatieve patiëntenafdeling. Volgens het protocol krijgen ze de volgende medicijnen:

• Continu interscaleen/Groep 1:
• Infusie moet worden voortgezet met de snelheid van PACU. De infusie wordt elke 15 minuten verhoogd met 2 ml/uur voor een pijnscore >4 (≥5) met een maximale snelheid van 14 ml/uur.
• Groep 1 en Groep 2:

Postoperatieve pijn wordt bestreden met de volgende medicijnen:

• Oxycodon 5 mg po elke 2 uur voor pijnscore 2 - 4.
• Hydromorfon IV van 0,4 mg elke 30 minuten PRN voor pijnscore >4 (≥5)
• Als de pijnscore na drie doses >4 (≥5) blijft, wordt de dosis hydromorfon verhoogd tot 0,6-0,08 mg elke 30 minuten
• De patiënt wordt overgezet op morfine als hij hydromorfon niet verdraagt ​​(huiduitslag, jeuk of misselijkheid die niet onder controle is met ondansetron): aanvangsdosis morfine van 2 mg elke 30 minuten en verhoogd tot 3-4 mg indien nodig na drie doses.
• NPRS-11 pijnscores worden uitgevoerd bij aankomst en minimaal elke 4 uur.

Ontlading / Dag 1-7

Patiënten worden uit het ziekenhuis ontslagen als ze aan de volgende criteria voldoen:

• Pijn onder controle met orale medicatie
• Fysiotherapie (PT) begint op postoperatieve dag 1. Als patiënten op de dag van de operatie worden ontslagen, wordt er voorafgaand aan het ontslag PT geregeld.
• Vanuit pijnperspectief zullen patiënten pas worden ontslagen als de pijn onder controle is (NPRS-score van 4 of minder) met orale medicatie. Dit zou betekenen dat ze pas 4 uur na hun laatste dosis IV hydromorfon (of morfine indien overgeschakeld) naar huis zouden worden ontslagen in PACU of op de patiëntenafdeling.
• Na ontslag worden de pijnscores van patiënten twee keer per dag geregistreerd. Patiënten zullen dagelijks gecontacteerd worden door de onderzoeksverpleegkundige om de gegevens te verzamelen.

Vervolgbezoeken: 2 weken, 6 weken, 12 weken

• Een lichamelijk onderzoek zal worden uitgevoerd samen met beoordeling van ROM en neurologische functie.