Manejo del dolor después de la artroplastia total de hombro

Este es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado que compara las puntuaciones de dolor postoperatorio, los valores de equivalencia de consumo de sulfato de morfina y los eventos adversos en pacientes sometidos a artroplastia total de hombro con anestesia general. El grupo 1 recibirá un catéter interescalénico permanente preoperatorio guiado por ecografía a través del cual se administrará ropivacaína, y el grupo 2 recibirá una infiltración tisular local intraoperatoria con bupivacaína liposomal. El estudio inscribirá a 80 pacientes, 40 en cada grupo. Los pacientes serán programados para una artroplastia total de hombro primaria convencional o inversa.

Procedimientos de estudio:

Preoperatorio/Grupo 1: Bloqueo interescalénico continuo Antes de sedar al paciente, se evaluará el dolor preoperatorio mediante el NPRS-11

• Todos los pacientes para recibir midazolam 0.02-0.05 mg/kg (dosis máxima 4 mg).
• Bloqueo interescalénico continuo con técnica estandarizada:

Bloqueo interescalénico bajo guía ecográfica continua con técnica in-plane.

Confirmación de la posición adecuada de la aguja con un bolo de D5W (3-10 ml) seguido de la colocación de un catéter interescalénico.

Bolo de 30 ml de ropivacaína al 0,5 % a través del catéter interescalénico con visualización ecográfica para confirmar la colocación adecuada. Infusión continua para comenzar inmediatamente en PACU.

Confirmación de bloqueo por examen físico antes de proceder al quirófano. Si el bloqueo no es efectivo, el paciente será excluido del estudio.

Preoperatorio/Grupo 2: Técnica de bupivacaína liposomal El cirujano administrará la bupivacaína liposomal en la sala de operaciones.

El dolor preoperatorio se evaluará mediante la artroplastia de hombro estándar NPRS-11. Un volumen total de inyección de 100 cc estará compuesto por 60 ml de solución salina normal al 0,9 % + 20 ml de bupivacaína al 0,5 % + 20 ml de EXPAREL (bupivacaína liposomal 266 mg) que se inyectarán en el tejido blando profundo con una aguja de calibre 18 o 20 antes o después de la prótesis inserción.

Manejo Intraoperatorio:

Una vez premedicado el paciente y realizado el bloqueo interescalénico (si corresponde), se traslada al paciente a quirófano donde se administra anestesia general (AG) por protocolo estándar. Inducción con propofol 2 a 3 mg/kg IV, lidocaína 1-2 mg/kg y 0,5-1,0 mg/kg de rocuronio. Después de la inducción y colocación del tubo endotraqueal, se mantiene una GA equilibrada con Sevoflurano titulado a una concentración alveolar mínima (MAC) de 0,9 a 1,2 y se mantiene la relajación muscular para las necesidades del procedimiento. Si la frecuencia cardíaca o la presión arterial del paciente aumentan en más del 20 % por encima del valor preoperatorio medido en la espera preoperatoria, se administra un bolo intraoperatorio de 25 a 50 microgramos (mcg) de fentanilo. Según el protocolo, el fentanilo es el único opioide que se usa intraoperatoriamente. Al finalizar la cirugía, se invierte la relajación muscular, se retira el tubo endotraqueal y se traslada al paciente a la UCPA.

Manejo Postoperatorio en PACU

Al llegar a la PACU, el dolor del paciente se evalúa mediante el NPRS-11. Después de la evaluación se administran los siguientes medicamentos:

Interescalénico continuo/Grupo 1:

La infusión comenzó inmediatamente después de la llegada a una velocidad de 8 ml/h. Se incrementará en 2 ml/h cada 15 minutos para una puntuación de dolor >4 (≥5) con una tasa máxima de 14 ml/h. Infusión para ser administrada por la bomba ON-Q Select-a-Flow (volumen 750 ml)

• Grupo 1 y Grupo 2:
• Oxicodona, 5 mg po cada 2 horas para una puntuación de dolor de 2 a 4
• Hidromorfona IV de 0,3 mg cada 8 minutos PRN para puntuación de dolor >4 (≥5)
• Si la puntuación del dolor sigue siendo >4 (≥5) después de tres dosis, la dosis de hidromorfona se aumentará a 0,5 mg cada 8 minutos.
• Se cambiará al paciente a morfina si no tolera la hidromorfona (como sarpullido, prurito o náuseas no controladas con ondansetrón): dosis inicial de morfina de 1,5 mg cada 8 minutos y aumentada a 2,0 mg si es necesario después de tres dosis.

• La puntuación del dolor NPRS-11 se realizará a su llegada y cada 15 minutos hasta el alta real de la PACU.

  5. Manejo posoperatorio/Unidad de pacientes Cuando el paciente recibe el alta clínica de la PACU según el protocolo estándar de anestesia, se lo transferirá a la unidad de pacientes posoperatorios. Según protocolo, recibirán los siguientes medicamentos:

• Interescalénico continuo/Grupo1:
• La infusión continuará al ritmo de la PACU. La perfusión se incrementará en 2 ml/h cada 15 minutos para una puntuación de dolor >4 (≥5) con una velocidad máxima de 14 ml/h.
• Grupo 1 y Grupo 2:

El dolor postoperatorio se controlará con los siguientes medicamentos:

• Oxicodona, 5 mg po cada 2 horas para una puntuación de dolor de 2 a 4.
• Hidromorfona IV de 0,4 mg cada 30 minutos PRN para puntuación de dolor >4 (≥5)
• Si la puntuación del dolor sigue siendo >4 (≥5) después de tres dosis, la dosis de hidromorfona se aumentará a 0,6-0,8 mg cada 30 minutos.
• Se cambiará al paciente a morfina si no tolera la hidromorfona (erupción cutánea, prurito o náuseas no controladas con ondansetrón): dosis inicial de morfina de 2 mg cada 30 minutos y aumentada a 3-4 mg si es necesario después de tres dosis.
• La puntuación del dolor NPRS-11 se realizará a su llegada y al menos cada 4 horas.

Alta/Día 1-7

Los pacientes serán dados de alta del hospital cuando hayan cumplido los siguientes criterios:

• Dolor controlado con medicación oral
• La fisioterapia (PT) comenzará el día 1 después de la operación. Si los pacientes son dados de alta el día de la cirugía, el PT se programará antes del alta.
• Desde la perspectiva del dolor, los pacientes no serán dados de alta hasta que se controle el dolor (puntuación NPRS de 4 o menos) con medicación oral. Esto significaría que no serían dados de alta hasta 4 horas después de su última dosis de hidromorfona IV (o morfina si se cambió) en PACU o en la Unidad de Pacientes.
• Una vez dados de alta, las puntuaciones de dolor de los pacientes se registrarán dos veces al día. La enfermera del estudio se pondrá en contacto con los pacientes diariamente para recopilar los datos.

Visitas de seguimiento: 2 semanas, 6 semanas, 12 semanas

• Se realizará un examen físico junto con la evaluación del ROM y la función neurológica.