Smertebehandling efter total skulderplastik

Dette er en prospektiv, randomiseret, kontrolleret undersøgelse, der sammenligner postoperative smertescore, morfinsulfatækvivalensforbrugsværdier og bivirkninger hos patienter, der gennemgår total skulderprotese med generel anæstesi. Gruppe1 vil modtage et præoperativt, ultralydsstyret indlagt Interscalene-kateter, hvorigennem ropivacain vil blive leveret, og gruppe 2 vil modtage intraoperativ lokal vævsinfiltration med liposomal bupivacain. Undersøgelsen vil inkludere 80 patienter, 40 i hver gruppe. Patienterne vil blive planlagt til primær konventionel eller omvendt total skulderarthroplastik.

Undersøgelsesprocedurer:

Præoperativ/gruppe 1: Kontinuerlig interscalene blok Før patienten er bedøvet, vil præoperativ smerte blive vurderet ved hjælp af NPRS-11

• Alle patienter skal modtage midazolam 0,02-0,05 mg/kg (max dosis 4 mg).
• Kontinuerlig interscalene blok med standardiseret teknik:

Interscalene blok under kontinuerlig ultralydsvejledning med in-plane teknik.

Bekræftelse af passende nåleposition med en bolus D5W (3-10 ml) efterfulgt af placering af interscalene kateter.

Bolus givet af 30 ml 0,5 % ropivacain via interscalene kateteret med ultralydsvisualisering for at bekræfte korrekt placering. Kontinuerlig infusion for at begynde med det samme i PACU.

Bekræftelse af blokering ved fysisk undersøgelse, inden du fortsætter til operationen. Hvis blokeringen ikke er effektiv, skal patienten udelukkes fra undersøgelsen.

Præ-operativ/gruppe 2: Liposomal bupivacain-teknik Den liposomale bupivacain vil blive administreret af kirurgen i operationsstuen.

Præoperativ smerte vil blive vurderet ved hjælp af NPRS-11 Standard skulderarthroplastik. Et samlet injektionsvolumen på 100 cc vil bestå af 60 ml 0,9 % normalt saltvand + 20 ml 0,5 % bupivacain + 20 ml EXPAREL (liposomal bupivacain 266 mg) vil blive injiceret i det dybe bløde væv ved hjælp af en 18 eller 20 gauge nål før eller efter protese indskud.

Intraoperativ ledelse:

Når patienten er præmedicineret, og interscalene-blokeringen (hvis relevant) er udført, overføres patienten til operationsstuen, hvor generel anæstesi (GA) administreres efter standardprotokol. Induktion med propofol 2 til 3 mg/kg IV, 1-2 mg/kg lidocain og 0,5-1,0 mg/kg rocuronium. Efter induktion og placering af endotrachealrøret opretholdes en afbalanceret GA med Sevofluran titreret til en minimum alveolær koncentration (MAC) på 0,9 til 1,2, og muskelafspænding opretholdes til procedurens behov. Hvis patientens hjertefrekvens eller blodtryk stiger med mere end 20 % over præ-op-værdien som målt i præ-op-holding, administreres en intraoperativ bolus på 25 til 50 mikrogram (mcg) fentanyl. I henhold til protokol er fentanyl det eneste opioid, der anvendes intraoperativt. Ved afslutningen af ​​operationen er muskelafspændingen omvendt, endotrachealrøret fjernes, og patienten overføres til PACU.

Postoperativ ledelse i PACU

Ved ankomst til PACU vurderes patientens smerte ved hjælp af NPRS-11. Efter vurdering administreres følgende medicin:

Kontinuerlig interscalene/gruppe 1:

Infusion påbegyndt umiddelbart efter ankomsten med en hastighed på 8 ml/time. Den øges med 2 ml/time hvert 15. minut for en smertescore >4 (≥5) med en maksimal hastighed på 14 ml/time. Infusion skal leveres med ON-Q Select-a-Flow pumpe (volumen 750 ml)

• Gruppe 1 og Gruppe 2:
• Oxycodon 5mg po hver 2. time for smertescore 2-4
• Hydromorfon IV på 0,3 mg hvert 8. minut PRN for smertescore >4 (≥5)
• Hvis smertescore forbliver >4 (≥5) efter tre doser, øges hydromorfondosis til 0,5 mg hvert 8. minut
• Patienten vil blive skiftet til morfin, hvis den er intolerant over for hydromorfon (såsom udslæt, kløe eller kvalme ukontrolleret med ondansetron): startdosis morfin på 1,5 mg hvert 8. minut og øget til 2,0 mg om nødvendigt efter tre doser.

• NPRS-11 smertescoring vil blive udført ved ankomst og hvert 15. minut indtil faktisk udskrivning fra PACU.

  5. Post-operativ behandling/patientenhed Når patienten er klinisk udskrevet fra PACU ved standard anæstesiprotokol, vil de blive overført til den postoperative patientenhed. I henhold til protokol vil de modtage følgende medicin:

• Kontinuerlig interscalene/Gruppe1:
• Infusion skal fortsættes med hastigheden fra PACU. Infusionen øges med 2 ml/time hvert 15. minut for en smertescore >4 (≥5) med en maksimal hastighed på 14 ml/time.
• Gruppe 1 og Gruppe 2:

Post-operative smerter vil blive kontrolleret ved hjælp af følgende medicin:

• Oxycodon 5 mg po hver 2. time for smertescore 2 - 4.
• Hydromorfon IV på 0,4 mg hvert 30. minut PRN for smertescore >4 (≥5)
• Hvis smertescore forbliver >4 (≥5) efter tre doser, øges hydromorfondosis til 0,6-0,8 mg hvert 30. minut
• Patienten vil blive skiftet til morfin, hvis den er intolerant over for hydromorfon (udslæt, kløe eller kvalme ukontrolleret med ondansetron): startdosis morfin på 2 mg hvert 30. minut og øget til 3-4 mg om nødvendigt efter tre doser.
• NPRS-11 smertescoring vil blive udført ved ankomst og mindst hver 4. time.

Udskrivelse/ Dag 1-7

Patienter vil blive udskrevet fra hospitalet, når de har opfyldt følgende kriterier:

• Smerte kontrolleres med oral medicin
• Fysioterapi (PT) starter på post-op dag 1. Hvis patienter udskrives på operationsdagen, aftales PT inden udskrivelsen.
• Fra et smerteperspektiv vil patienter ikke blive udskrevet, før smerten er kontrolleret (NPRS-score på 4 eller mindre) på oral medicin. Dette ville betyde, at de ikke ville blive udskrevet til hjemmet før 4 timer efter deres sidste dosis IV hydromorfon (eller morfin, hvis de skiftede) i PACU eller på patientenheden.
• Når de er udskrevet, vil patienternes smertescore blive registreret to gange om dagen. Patienterne vil dagligt blive kontaktet af undersøgelsens sygeplejerske for at indsamle dataene.

Opfølgningsbesøg: 2 uger, 6 uger, 12 uger

• En fysisk undersøgelse vil blive udført sammen med vurdering af ROM og neurologisk funktion.