Gestione del dolore dopo l'artroplastica totale della spalla

Questo è uno studio prospettico, randomizzato e controllato che confronta i punteggi del dolore post-operatorio, i valori di consumo di equivalenza di morfina solfato e gli eventi avversi in pazienti sottoposti ad artroplastica totale della spalla con anestesia generale. Il gruppo 1 riceverà un catetere interscalenico a permanenza guidato da ultrasuoni attraverso il quale verrà erogata la ropivacaina e il gruppo 2 riceverà l'infiltrazione tissutale locale intraoperatoria con bupivacaina liposomiale. Lo studio arruolerà 80 pazienti, 40 in ciascun gruppo. I pazienti saranno programmati per l'artroplastica totale di spalla primaria convenzionale o inversa.

Procedure di studio:

Preoperatorio/Gruppo 1: blocco interscalenico continuo Prima che il paziente venga sedato, il dolore preoperatorio verrà valutato utilizzando l'NPRS-11

• Tutti i pazienti riceveranno midazolam 0,02-0,05 mg/kg (dose massima 4 mg).
• Blocco interscalenico continuo con tecnica standardizzata:

Blocco interscalenico sotto guida ecografica continua con tecnica in-plane.

Conferma dell'appropriata posizione dell'ago con un bolo di D5W (3-10 ml) seguito dal posizionamento del catetere interscalenico.

Bolo somministrato di 30 ml di ropivacaina allo 0,5% attraverso il catetere interscalenico con visualizzazione ecografica per confermare il corretto posizionamento. Infusione continua da iniziare immediatamente in PACU.

Conferma del blocco mediante esame fisico prima di procedere in sala operatoria. Se il blocco non è efficace, il paziente deve essere escluso dallo studio.

Preoperatorio/Gruppo 2: tecnica della bupivacaina liposomiale La bupivacaina liposomiale verrà somministrata dal chirurgo in sala operatoria.

Il dolore preoperatorio verrà valutato utilizzando l'NPRS-11 Viene eseguita l'artroplastica di spalla standard. Un volume totale di iniezione di 100 cc sarà composto da 60 ml di soluzione fisiologica normale allo 0,9% + 20 ml di bupivacaina allo 0,5% + 20 ml di EXPAREL (bupivacaina liposomiale 266 mg) sarà iniettato nel tessuto molle profondo utilizzando un ago di calibro 18 o 20 prima o dopo la protesi inserimento.

Gestione Intra Operativa:

Una volta che il paziente è premedicato e viene eseguito il blocco interscalenico (se appropriato), il paziente viene trasferito in sala operatoria dove viene somministrata l'anestesia generale (GA) secondo il protocollo standard. Induzione con propofol da 2 a 3 mg/kg EV, 1-2 mg/kg di lidocaina e 0,5-1,0 mg/kg di rocuronio. Dopo l'induzione e il posizionamento del tubo endotracheale, viene mantenuto un GA bilanciato con sevoflurano titolato a una concentrazione alveolare minima (MAC) da 0,9 a 1,2 e il rilassamento muscolare mantenuto per le esigenze della procedura. Se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa del paziente aumenta di oltre il 20% rispetto al valore preoperatorio misurato durante l'intervento preoperatorio, viene somministrato un bolo intraoperatorio di 25-50 microgrammi (mcg) di fentanil. Come da protocollo, il fentanil è l'unico oppioide utilizzato intraoperatoriamente. Al termine dell'intervento, il rilassamento muscolare è inverso, il tubo endotracheale viene rimosso e il paziente viene trasferito in PACU.

Gestione postoperatoria in PACU

All'arrivo in PACU, il dolore del paziente viene valutato utilizzando l'NPRS-11. Dopo la valutazione vengono somministrati i seguenti farmaci:

Interscaleno continuo/Gruppo 1:

L'infusione è iniziata immediatamente all'arrivo a una velocità di 8 ml/ora. Sarà aumentato di 2 ml/ora ogni 15 minuti per un punteggio del dolore >4 (≥5) con una velocità massima di 14 ml/ora. Infusione da erogare tramite pompa ON-Q Select-a-Flow (volume 750 ml)

• Gruppo 1 e Gruppo 2:
• Ossicodone 5 mg PO ogni 2 ore per punteggio del dolore 2-4
• Idromorfone EV di 0,3 mg ogni 8 minuti PRN per punteggio del dolore >4 (≥5)
• Se il punteggio del dolore rimane >4 (≥5) dopo tre dosi, la dose di idromorfone verrà aumentata a 0,5 mg ogni 8 minuti
• Il paziente passerà alla morfina se intollerante all'idromorfone (come eruzione cutanea, prurito o nausea non controllata con ondansetron): dose iniziale di morfina di 1,5 mg ogni 8 minuti e aumentata a 2,0 mg se necessario dopo tre dosi.

• Il punteggio del dolore NPRS-11 verrà eseguito all'arrivo e ogni 15 minuti fino all'effettiva dimissione dal PACU.

  5. Gestione post-operatoria/Unità paziente Quando il paziente viene dimesso clinicamente dalla PACU secondo il protocollo di anestesia standard, verrà trasferito all'unità paziente post-operatoria. Come da protocollo, riceveranno i seguenti farmaci:

• Interscaleno continuo/Gruppo1:
• L'infusione deve essere continuata alla velocità da PACU. L'infusione verrà aumentata di 2 ml/ora ogni 15 minuti per un punteggio del dolore >4 (≥5) con una velocità massima di 14 ml/ora.
• Gruppo 1 e Gruppo 2:

Il dolore post-operatorio sarà controllato utilizzando i seguenti farmaci:

• Ossicodone 5 mg PO ogni 2 h per punteggio del dolore 2 - 4.
• Idromorfone EV di 0,4 mg ogni 30 minuti PRN per punteggio del dolore >4 (≥5)
• Se il punteggio del dolore rimane >4 (≥5) dopo tre dosi, la dose di idromorfone verrà aumentata a 0,6-0,0,8 mg ogni 30 minuti
• Il paziente passerà alla morfina se intollerante all'idromorfone (eruzione cutanea, prurito o nausea non controllata con ondansetron): dose iniziale di morfina di 2 mg ogni 30 minuti e aumentata a 3-4 mg se necessario dopo tre dosi.
• Il punteggio del dolore NPRS-11 verrà eseguito all'arrivo e almeno ogni 4 ore.

Dimissioni/Giorni 1-7

I pazienti saranno dimessi dall'ospedale quando avranno soddisfatto i seguenti criteri:

• Dolore controllato con farmaci per via orale
• La terapia fisica (PT) inizierà il primo giorno post-operatorio. Se i pazienti vengono dimessi il giorno dell'intervento, il PT verrà concordato prima della dimissione.
• Dal punto di vista del dolore, i pazienti non verranno dimessi fino a quando il dolore non sarà controllato (punteggio NPRS di 4 o inferiore) con farmaci orali. Ciò significherebbe che non verrebbero dimessi a casa fino a 4 ore dopo l'ultima dose di idromorfone IV (o morfina se cambiata) in PACU o nell'unità paziente.
• Una volta dimessi, i punteggi del dolore dei pazienti verranno registrati due volte al giorno. I pazienti saranno contattati giornalmente dall'infermiere dello studio per raccogliere i dati.

Visite di follow-up: 2 settimane, 6 settimane, 12 settimane

• Verrà eseguito un esame fisico insieme alla valutazione del ROM e della funzione neurologica.