人工肩関節全置換術後の疼痛管理

これは、肩関節全置換術と全身麻酔を受けた患者の術後疼痛スコア、硫酸モルヒネ等価消費値、および有害事象を比較する前向き無作為対照研究です。 グループ 1 は、ロピバカインが送達される術前の超音波ガイド付き留置斜角筋間カテーテルを受け取り、グループ 2 は、リポソーム ブピバカインによる術中局所組織浸潤を受け取ります。 この研究には、各グループに40人ずつ、合計80人の患者が登録されます。 患者は、一次従来型またはリバース型の全肩関節形成術を受ける予定です。

研究手順:

術前/グループ 1: 持続斜角筋間ブロック 患者を鎮静する前に、NPRS-11 を使用して術前の痛みを評価します。

• ミダゾラムを投与されるすべての患者 0.02-0.05 mg/kg (最大用量 4 mg)。
• 標準化された技術による連続斜角筋間ブロック:

面内法による連続超音波ガイド下の斜角筋間ブロック。

D5W (3-10ml) のボーラスで適切な針の位置を確認した後、斜角筋間カテーテルを配置します。

斜角筋間カテーテルを介して 0.5% ロピバカイン 30 ml をボーラス投与し、超音波で可視化して適切な配置を確認します。 PACU で直ちに開始する持続注入。

ORに進む前に、身体検査によるブロックの確認。 ブロックが効果的でない場合、患者は研究から除外されます。

手術前/グループ 2: リポソーム ブピバカイン法 リポソーム ブピバカインは、手術室で外科医によって投与されます。

術前の痛みは、NPRS-11 標準肩関節形成術を使用して評価されます。 総注入量 100 cc は、0.9% 生理食塩水 60 ml + 0.5% ブピバカイン 20 ml + EXPAREL (リポソーム ブピバカイン 266 mg) 20 ml で構成されます。プロテーゼの前または後に、18 または 20 ゲージの針を使用して深部軟部組織に注入されます。挿入。

運用内管理:

患者が前投薬され、斜角筋間ブロック (適切な場合) が実行されると、患者は手術室に移され、そこで標準プロトコルによって全身麻酔 (GA) が投与されます。 プロポフォール 2～3 mg/kg IV、1～2 mg/kg リドカイン、および 0.5～1.0 による導入 mg/kg ロクロニウム。 導入と気管内チューブの留置後、バランスのとれた GA は、0.9 から 1.2 の最小肺胞濃度 (MAC) に滴定されたセボフルランで維持され、手順の必要に応じて筋肉の弛緩が維持されます。 患者の心拍数または血圧が術前保持で測定された術前値より 20% 以上増加した場合、25 ～ 50 マイクログラム (mcg) フェンタニルの術中ボーラスが投与されます。 プロトコルによると、フェンタニルは術中に使用される唯一のオピオイドです。 手術が終了すると、筋弛緩は逆になり、気管内チューブが取り外され、患者は PACU に移されます。

PACUでの術後管理

PACU に到着すると、患者の痛みは NPRS-11 を使用して評価されます。 評価後、次の薬が投与されます。

連続斜角筋間/グループ 1:

注入は、到着後すぐに 8 ml/hr の速度で開始されました。 痛みのスコアが 4 を超える (5 以上) 場合は、15 分ごとに 2 ml/hr ずつ増加し、最大速度は 14 ml/hr です。 ON-Q Select-a-Flow ポンプ (容量 750 ml) によって注入される輸液

• グループ 1 とグループ 2:
• 疼痛スコア2～4の場合、オキシコドン5mgを2時間ごとに経口投与
• 疼痛スコア >4 (≥5) の場合は PRN を 8 分ごとに 0.3 mg のヒドロモルフォン静注
• 3回の投与後も疼痛スコアが4以上（5以上）のままである場合、ヒドロモルフォンの投与量は8分ごとに0.5 mgに増量されます。
• 患者は、ヒドロモルフォンに耐えられない場合（発疹、かゆみ、またはオンダンセトロンで制御できない吐き気など）、モルヒネに切り替えられます。モルヒネの初期用量は 8 分ごとに 1.5 mg で、必要に応じて 3 回の投与後に 2.0 mg に増量されます。

• NPRS-11 疼痛スコアリングは、到着時および PACU からの実際の退院まで 15 分ごとに実行されます。

  5. 術後管理/患者ユニット 患者が標準的な麻酔プロトコルによって PACU から臨床的に退院すると、患者は術後患者ユニットに移されます。 プロトコルに従って、彼らは次の薬を受け取ります。

• 連続斜角筋間/Group1:
• 注入は PACU からの速度で継続されます。 痛みのスコアが 4 を超える (5 以上) 場合は、15 分ごとに 2 ml/hr ずつ注入量を増やし、最大速度は 14 ml/hr です。
• グループ 1 とグループ 2:

術後の痛みは、次の薬を使用して制御されます。

• 疼痛スコアが 2 ～ 4 の場合、オキシコドン 5 mg を 2 時間ごとに経口投与。
• 疼痛スコア >4 (≥5) の場合は PRN を 30 分ごとに 0.4 mg のヒドロモルフォン IV
• 3回の投与後も疼痛スコアが4以上（5以上）のままである場合、ヒドロモルフォンの投与量は30分ごとに0.6～0.8 mgに増量されます。
• ヒドロモルフォンに耐性がない場合（オンダンセトロンでコントロールできない発疹、かゆみ、または吐き気）、患者はモルヒネに切り替えられます：モルヒネの初期用量は30分ごとに2 mgで、必要に応じて3回の投与後に3〜4 mgに増加します。
• NPRS-11 疼痛スコアリングは、到着時および少なくとも 4 時間ごとに実行されます。

退院/1日目～7日目

患者は、以下の基準を満たした場合に退院します。

• 内服薬で痛みをコントロール
• 理学療法 (PT) は術後 1 日目に開始されます。 患者が手術当日に退院する場合は、退院前に PT が手配されます。
• 痛みの観点から、患者は経口薬で痛みがコントロールされる (NPRS スコア 4 以下) まで退院しません。 これは、PACU または患者ユニットでの IV ヒドロモルフォン (または切り替える場合はモルヒネ) の最後の投与から 4 時間後に退院しないことを意味します。
• 退院後、患者の疼痛スコアは 1 日 2 回記録されます。 患者は、データを収集するために研究看護師から毎日連絡を受けます。

フォローアップ訪問: 2 週間、6 週間、12 週間

• 身体検査は、ROM および神経機能の評価とともに実施されます。