Лечение боли после тотального эндопротезирования плечевого сустава

Это проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование, в котором сравниваются показатели послеоперационной боли, значения потребления эквивалента сульфата морфина и нежелательные явления у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование плечевого сустава под общей анестезией. Группа 1 получит перед операцией постоянный интерскаленовый катетер под ультразвуковым контролем, через который будет доставляться ропивакаин, а группа 2 получит интраоперационную локальную инфильтрацию тканей липосомальным бупивакаином. В исследовании примут участие 80 пациентов, по 40 в каждой группе. Пациентам будет назначено первичное традиционное или обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава.

Процедуры исследования:

До операции/ Группа 1: Непрерывная межлестничная блокада

• Всем больным назначать мидазолам 0,02-0,05 мг/кг (максимальная доза 4 мг).
• Непрерывная межлестничная блокада по стандартной методике:

Межлестничная блокада под непрерывным ультразвуковым контролем в плоскости.

Подтверждение правильного положения иглы с помощью болюса D5W (3-10 мл) с последующей установкой межлестничного катетера.

Болюсно вводится 30 мл 0,5% ропивакаина через межлестничный катетер с ультразвуковой визуализацией для подтверждения правильного размещения. Непрерывную инфузию начинать немедленно в PACU.

Подтверждение блокады физическим осмотром до перехода в операционную. Если блокада не эффективна, пациента исключают из исследования.

Предоперационный/Группа 2: Техника применения липосомального бупивакаина Липосомальный бупивакаин вводится хирургом в операционной.

Предоперационная боль будет оцениваться с использованием стандартного эндопротезирования плечевого сустава NPRS-11. Общий объем инъекции 100 мл будет состоять из 60 мл 0,9% физиологического раствора + 20 мл 0,5% бупивакаина + 20 мл EXPAREL (липосомальный бупивакаин 266 мг) будет вводиться глубоко в мягкие ткани с помощью иглы 18 или 20 калибра до или после протезирования. вставка.

Внутриоперационное управление:

После премедикации пациента и проведения межлестничной блокады (при необходимости) его переводят в операционную, где проводят общую анестезию (ОА) по стандартному протоколу. Индукция пропофолом 2–3 мг/кг внутривенно, 1–2 мг/кг лидокаина и 0,5–1,0 мг/кг рокурония. После индукции и установки эндотрахеальной трубки поддерживается сбалансированный ГА с помощью севофлурана, титруемого до минимальной альвеолярной концентрации (МАК) от 0,9 до 1,2, и поддерживается мышечная релаксация для нужд процедуры. Если частота сердечных сокращений или артериальное давление пациента увеличиваются более чем на 20% по сравнению с предоперационным значением, измеренным в предоперационном периоде, вводят интраоперационно болюсно от 25 до 50 микрограммов (мкг) фентанила. Согласно протоколу, фентанил является единственным опиоидом, используемым во время операции. По окончании операции мышечная релаксация обратная, эндотрахеальная трубка удаляется и пациента переводят в PACU.

Послеоперационное ведение в PACU

По прибытии в PACU боль пациента оценивают с помощью NPRS-11. После обследования назначаются следующие препараты:

Непрерывная интерскаленизация/Группа 1:

Инфузию начинали сразу по прибытии со скоростью 8 мл/ч. Она будет увеличиваться на 2 мл/час каждые 15 минут при оценке боли >4 (≥5) с максимальной скоростью 14 мл/час. Инфузионная помпа ON-Q Select-a-Flow (объем 750 мл)

• Группа 1 и Группа 2:
• Оксикодон 5 мг перорально каждые 2 часа при боли 2-4 балла.
• Гидроморфон в/в 0,3 мг каждые 8 ​​минут PRN при оценке боли >4 (≥5)
• Если оценка боли остается> 4 (≥ 5) после трех доз, доза гидроморфона будет увеличена до 0,5 мг каждые 8 ​​минут.
• Пациент будет переведен на морфин при непереносимости гидроморфона (такой как сыпь, зуд или тошнота, не контролируемая ондансетроном): начальная доза морфина 1,5 мг каждые 8 ​​минут и при необходимости увеличивается до 2,0 мг после трех доз.

• Оценка боли по шкале NPRS-11 будет проводиться по прибытии и каждые 15 минут до фактической выписки из PACU.

  5. Послеоперационное ведение/Пациентское отделение Когда пациент клинически выписан из PACU по стандартному протоколу анестезии, он будет переведен в послеоперационное палатное отделение. Согласно протоколу, они получат следующие лекарства:

• Непрерывная интерскаленизация/Группа 1:
• Инфузию продолжать со скоростью от PACU. Инфузию увеличивают на 2 мл/час каждые 15 минут при оценке боли >4 (≥5) с максимальной скоростью 14 мл/час.
• Группа 1 и Группа 2:

Послеоперационная боль будет контролироваться с помощью следующих препаратов:

• Оксикодон 5 мг перорально каждые 2 часа при боли 2-4 балла.
• Гидроморфон в/в 0,4 мг каждые 30 минут PRN при оценке боли >4 (≥5)
• Если оценка боли остается >4 (≥5) после трех доз, дозу гидроморфона увеличивают до 0,6–0,8 мг каждые 30 минут.
• Пациент будет переведен на морфин при непереносимости гидроморфона (сыпь, зуд или тошнота, не контролируемые ондансетроном): начальная доза морфина составляет 2 мг каждые 30 минут и при необходимости увеличивается до 3-4 мг после трех доз.
• Оценка боли по шкале NPRS-11 будет проводиться по прибытии и не реже чем каждые 4 часа.

Выписка/ 1-7 день

Пациенты будут выписаны из стационара, если они соответствуют следующим критериям:

• Боль контролируется пероральными препаратами
• Физиотерапия (ФТ) начнется в 1-й послеоперационный день. Если пациенты выписываются в день операции, перед выпиской будет организовано ПТ.
• С точки зрения боли пациенты не будут выписаны до тех пор, пока боль не станет контролируемой (оценка NPRS 4 или менее) при пероральном приеме лекарств. Это означало бы, что они не будут выписаны домой до тех пор, пока не пройдет 4 часа после последней дозы внутривенного введения гидроморфона (или морфина, если его заменят) в PACU или в отделении для пациентов.
• После выписки показатели боли у пациентов будут записываться два раза в день. Медсестра-исследователь будет ежедневно связываться с пациентами для сбора данных.

Последующие визиты: 2 недели, 6 недель, 12 недель

• Будет проведен физический осмотр вместе с оценкой ROM и неврологической функции.