Smertebehandling etter total skulderprotese

Dette er en prospektiv, randomisert, kontrollert studie som sammenligner postoperative smertescore, morfinsulfatekvivalensforbruksverdier og uønskede hendelser hos pasienter som gjennomgår total skulderprotese med generell anestesi. Gruppe1 vil motta et preoperativt, ultralydveiledet inneliggende Interscalene-kateter som ropivakain vil bli levert gjennom, og gruppe 2 vil motta intraoperativ lokal vevsinfiltrasjon med liposomalt bupivakain. Studien vil inkludere 80 pasienter, 40 i hver gruppe. Pasienter vil bli planlagt for primær konvensjonell eller omvendt total skulderprotese.

Studieprosedyrer:

Preoperativ/gruppe 1: Kontinuerlig interskalablokk Før pasienten er bedøvet, vil preoperativ smerte bli vurdert ved hjelp av NPRS-11

• Alle pasienter skal motta midazolam 0,02-0,05 mg/kg (maks dose 4 mg).
• Kontinuerlig interscalene blokk med standardisert teknikk:

Interscalene blokk under kontinuerlig ultralydveiledning med in-plane teknikk.

Bekreftelse av riktig nåleposisjon med en bolus på D5W (3-10 ml) etterfulgt av plassering av interscalene kateter.

Bolus gitt av 30 ml 0,5 % ropivakain via interscalene kateter med ultralydvisualisering for å bekrefte riktig plassering. Kontinuerlig infusjon for å starte umiddelbart i PACU.

Bekreftelse av blokkering ved fysisk undersøkelse før du fortsetter til operasjonsstuen. Hvis blokkeringen ikke er effektiv, skal pasienten ekskluderes fra studien.

Preoperativ/gruppe 2: Liposomal bupivakain-teknikk Det liposomale bupivakainet vil bli administrert av kirurgen i operasjonsstuen.

Preoperative smerter vil bli vurdert ved å bruke NPRS-11 Standard skulderproteser. Et totalt injeksjonsvolum på 100 cc vil bestå av 60 ml 0,9 % vanlig saltvann + 20 ml 0,5 % bupivakain + 20 ml EXPAREL (liposomal bupivakain 266 mg) vil bli injisert i det dype bløtvevet med en 18 eller 20 gauge nål før eller etter protese innsetting.

Intraoperativ ledelse:

Når pasienten er premedisinert og interscalene-blokken (hvis aktuelt) er utført, overføres pasienten til operasjonssalen hvor generell anestesi (GA) administreres etter standard protokoll. Induksjon med propofol 2 til 3 mg/kg IV, 1-2 mg/kg lidokain og 0,5-1,0 mg/kg rokuronium. Etter induksjon og plassering av endotrakealtuben opprettholdes en balansert GA med Sevofluran titrert til en minimum alveolær konsentrasjon (MAC) på 0,9 til 1,2 og muskelavslapping opprettholdes for behovene til prosedyren. Hvis pasientens hjertefrekvens eller blodtrykk øker med mer enn 20 % over pre-op-verdien målt i pre-op-holding, administreres en intraoperativ bolus på 25 til 50 mikrogram (mcg) fentanyl. I henhold til protokollen er fentanyl det eneste opioidet som brukes intraoperativt. Ved avslutningen av operasjonen er muskelavslapping omvendt, endotrakealtuben fjernes og pasienten overføres til PACU.

Postoperativ ledelse i PACU

Ved ankomst til PACU vurderes pasientens smerte ved hjelp av NPRS-11. Etter vurdering gis følgende medisiner:

Kontinuerlig interscalene/gruppe 1:

Infusjon startet umiddelbart ved ankomst med en hastighet på 8 ml/time. Den vil økes med 2 ml/time hvert 15. minutt for en smertescore >4 (≥5) med en maksimal hastighet på 14 ml/time. Infusjon som skal leveres med ON-Q Select-a-Flow-pumpe (volum 750 ml)

• Gruppe 1 og gruppe 2:
• Oksykodon 5mg po hver 2. time for smertescore 2-4
• Hydromorfon IV på 0,3 mg hvert 8. minutt PRN for smertescore >4 (≥5)
• Hvis smerteskåren forblir >4 (≥5) etter tre doser, vil hydromorfondosen økes til 0,5 mg hvert 8. minutt
• Pasienten vil bli byttet til morfin hvis den ikke tåler hydromorfon (som utslett, kløe eller kvalme ukontrollert med ondansetron): startdose morfin på 1,5 mg hvert 8. minutt og økt til 2,0 mg om nødvendig etter tre doser.

• NPRS-11 smertescoring vil bli utført ved ankomst og hvert 15. minutt frem til faktisk utskrivning fra PACU.

  5. Postoperativ behandling/pasientenhet Når pasienten er klinisk utskrevet fra PACU etter standard anestesiprotokoll, vil de bli overført til postoperativ pasientenhet. I henhold til protokollen vil de motta følgende medisiner:

• Kontinuerlig interscalene/Gruppe1:
• Infusjon skal fortsette med hastigheten fra PACU. Infusjonen økes med 2 ml/time hvert 15. minutt for en smertescore >4 (≥5) med en maksimal hastighet på 14 ml/time.
• Gruppe 1 og gruppe 2:

Postoperativ smerte vil bli kontrollert ved hjelp av følgende medisiner:

• Oksykodon 5 mg po annenhver time for smertescore 2 - 4.
• Hydromorfon IV på 0,4 mg hvert 30. minutt PRN for smertescore >4 (≥5)
• Hvis smerteskåren forblir >4 (≥5) etter tre doser, vil hydromorfondosen økes til 0,6-0,8 mg hvert 30. minutt
• Pasienten vil bli byttet til morfin hvis den ikke tåler hydromorfon (utslett, kløe eller kvalme ukontrollert med ondansetron): startdose morfin på 2 mg hvert 30. minutt og økt til 3-4 mg om nødvendig etter tre doser.
• NPRS-11 smertescoring vil bli utført ved ankomst og minst hver 4. time.

Utskriving/ Dag 1-7

Pasienter vil bli utskrevet fra sykehuset når de har oppfylt følgende kriterier:

• Smerte kontrollert med oral medisin
• Fysioterapi (PT) starter på Post-Op dag 1. Dersom pasienter skrives ut operasjonsdagen, avtales PT før utskrivning.
• Fra et smerteperspektiv vil pasienter ikke skrives ut før smerten er kontrollert (NPRS-score på 4 eller mindre) på oral medisinering. Dette ville bety at de ikke ville bli skrevet ut hjemme før 4 timer etter deres siste dose av IV hydromorfon (eller morfin hvis byttet) i PACU eller på pasientenheten.
• Etter utskrivning vil pasientens smertescore bli registrert to ganger om dagen. Pasientene vil bli kontaktet av studiesykepleieren daglig for å samle inn data.

Oppfølgingsbesøk: 2 uker, 6 uker, 12 uker

• En fysisk undersøkelse vil bli utført sammen med vurdering av ROM og nevrologisk funksjon.