Tratamento da dor após artroplastia total do ombro

Este é um estudo prospectivo, randomizado e controlado comparando escores de dor pós-operatória, valores de consumo de equivalência de sulfato de morfina e eventos adversos em pacientes submetidos à artroplastia total do ombro com anestesia geral. O Grupo 1 receberá um cateter interescalênico pré-operatório guiado por ultrassom através do qual ropivacaína será administrada, e o Grupo 2 receberá infiltração tecidual local intraoperatória com bupivacaína lipossomal. O estudo envolverá 80 pacientes, 40 em cada grupo. Os pacientes serão agendados para artroplastia total de ombro convencional ou reversa primária.

Procedimentos de estudo:

Pré-operatório/Grupo 1: Bloqueio Interescalênico Contínuo Antes do paciente ser sedado, a dor pré-operatória será avaliada usando o NPRS-11

• Todos os pacientes devem receber midazolam 0,02-0,05 mg/kg (dose máxima 4 mg).
• Bloqueio interescalênico contínuo com técnica padronizada:

Bloqueio interescalênico guiado por ultrassom contínuo com técnica no plano.

Confirmação da posição apropriada da agulha com um bolus de D5W (3-10ml) seguido pela colocação do cateter interescalênico.

Bolus administrado de 30 ml de ropivacaína a 0,5% via cateter interescalênico com visualização por ultrassom para confirmar o posicionamento adequado. A infusão contínua deve começar imediatamente na SRPA.

Confirmação do bloqueio por exame físico antes de prosseguir para a sala de cirurgia. Se o bloqueio não for eficaz, o paciente será excluído do estudo.

Pré-operatório/Grupo 2: Técnica de Bupivacaína Lipossomal A bupivacaína lipossomal será administrada pelo cirurgião na sala de cirurgia.

A dor pré-operatória será avaliada usando o NPRS-11 A artroplastia de ombro padrão é realizada. Um volume total de injeção de 100 cc será composto por 60 ml de soro fisiológico 0,9% + 20 ml de bupivacaína a 0,5% + 20 ml EXPAREL (bupivacaína lipossômica 266mg) será injetado no tecido mole profundo usando uma agulha de calibre 18 ou 20 antes ou depois da prótese inserção.

Gestão Intra Operatória:

Uma vez que o paciente é pré-medicado e o bloqueio interescalênico (se apropriado) é realizado, o paciente é transferido para a sala de cirurgia onde a anestesia geral (GA) é administrada pelo protocolo padrão. Indução com propofol 2 a 3 mg/kg IV, 1-2 mg/kg de lidocaína e 0,5-1,0 mg/kg de rocurônio. Após a indução e colocação do tubo endotraqueal, uma IG balanceada é mantida com Sevoflurano titulado a uma concentração alveolar mínima (CAM) de 0,9 a 1,2 e o relaxamento muscular mantido para as necessidades do procedimento. Se a frequência cardíaca ou a pressão arterial do paciente aumentar em mais de 20% acima do valor pré-operatório medido na espera pré-operatória, um bolus intraoperatório de 25 a 50 microgramas (mcg) de fentanil é administrado. De acordo com o protocolo, o fentanil é o único opioide usado no intraoperatório. Ao término da cirurgia, o relaxamento muscular é revertido, o tubo endotraqueal é retirado e o paciente é transferido para a SRPA.

Manejo pós-operatório na SRPA

Ao chegar à SRPA, a dor do paciente é avaliada por meio do NPRS-11. Após a avaliação, os seguintes medicamentos são administrados:

Interescalênico contínuo/Grupo 1:

A infusão começou imediatamente após a chegada a uma taxa de 8 ml/h. Ele será aumentado em 2 ml/h a cada 15 minutos para um escore de dor >4 (≥5) com uma taxa máxima de 14 ml/h. Infusão a ser administrada pela bomba ON-Q Select-a-Flow (volume 750 ml)

• Grupo 1 e Grupo 2:
• Oxicodona 5mg VO a cada 2 horas para escore de dor 2-4
• Hidromorfona IV de 0,3 mg a cada 8 minutos PRN para pontuação de dor >4 (≥5)
• Se o escore de dor permanecer >4 (≥5) após três doses, a dose de hidromorfona será aumentada para 0,5 mg a cada 8 minutos
• O paciente mudará para morfina se intolerante à hidromorfona (como erupção cutânea, prurido ou náusea não controlada com ondansetrona): dose inicial de morfina de 1,5 mg a cada 8 minutos e aumentada para 2,0 mg se necessário após três doses.

• A pontuação da dor NPRS-11 será realizada na chegada e a cada 15 minutos até a alta real da SRPA.

  5. Manejo pós-operatório/Unidade do paciente Quando o paciente recebe alta clínica da SRPA de acordo com o protocolo de anestesia padrão, ele será transferido para a unidade do paciente pós-operatório. De acordo com o protocolo, eles receberão os seguintes medicamentos:

• Interescalênico contínuo/Grupo1:
• A infusão deve ser continuada na taxa da SRPA. A infusão será aumentada em 2 ml/h a cada 15 minutos para um escore de dor >4 (≥5) com uma taxa máxima de 14 ml/h.
• Grupo 1 e Grupo 2:

A dor pós-operatória será controlada com os seguintes medicamentos:

• Oxicodona 5 mg VO a cada 2 horas para escore de dor 2 - 4.
• Hidromorfona IV de 0,4 mg a cada 30 minutos PRN para pontuação de dor >4 (≥5)
• Se o escore de dor permanecer >4 (≥5) após três doses, a dose de hidromorfona será aumentada para 0,6-0,8 mg a cada 30 minutos
• O paciente mudará para morfina se intolerante à hidromorfona (erupção cutânea, prurido ou náusea não controlada com ondansetrona): dose inicial de morfina de 2 mg a cada 30 minutos e aumentada para 3-4 mg se necessário após três doses.
• A pontuação da dor NPRS-11 será realizada na chegada e pelo menos a cada 4 horas.

Alta/ Dia 1-7

Os pacientes receberão alta hospitalar quando atenderem aos seguintes critérios:

• Dor controlada com medicação oral
• A Fisioterapia (PT) começará no 1º dia pós-operatório. Se os pacientes receberem alta no dia da cirurgia, o TP será providenciado antes da alta.
• Do ponto de vista da dor, os pacientes não receberão alta até que a dor seja controlada (escore NPRS de 4 ou menos) com medicação oral. Isso significaria que eles não teriam alta até 4 horas após a última dose de hidromorfona IV (ou morfina, se trocada) na SRPA ou na Unidade do Paciente.
• Após a alta, os escores de dor dos pacientes serão registrados duas vezes ao dia. Os pacientes serão contatados pela enfermeira do estudo diariamente para coletar os dados.

Visitas de acompanhamento: 2 semanas, 6 semanas, 12 semanas

• Um exame físico será realizado juntamente com a avaliação da ADM e da função neurológica.