Canule nasale à haut débit dans le sepsis sévère (OPTISEPSIS)

Le sepsis sévère est un syndrome associé à des infections sévères avec une morbidité et une mortalité élevées. Dans sa forme la plus sévère, le choc septique entraîne encore une mortalité hospitalière pouvant atteindre 50 %. La physiopathologie du sepsis sévère/choc septique comprend un travail respiratoire accru pour compenser l'acidose métabolique induite par l'hypoperfusion tissulaire. Ce travail respiratoire exagéré nécessite une consommation accrue d'oxygène par les muscles respiratoires, ce qui sollicite un pourcentage plus important du débit cardiaque déjà insuffisant, ce qui peut aggraver l'hypoperfusion tissulaire.

Au cours de la dernière décennie, la canule nasale à haut débit (HFNC) est apparue comme une assistance ventilatoire alternative intermédiaire entre l'oxygène conventionnel et la ventilation mécanique. Entre autres (3-7), les investigateurs ont également démontré leur efficacité chez des patients souffrant d'insuffisance respiratoire d'étiologies différentes (8-11). Les patients traités par HFNC montrent rapidement une réduction de la fréquence respiratoire et du travail respiratoire, associée à une amélioration de la capacité résiduelle fonctionnelle et des échanges gazeux. L'absence d'effets secondaires importants et son faible coût rendent la HFNC particulièrement intéressante en tant que traitement médical d'appoint dans le sepsis sévère.

Ensuite, l'hypothèse est que chez les patients atteints de sepsis sévère, la thérapie par canule nasale à haut débit (HFNC) pourrait réduire le travail respiratoire, ce qui permettrait une redistribution du débit cardiaque des muscles respiratoires vers d'autres organes, améliorant la perfusion périphérique avec des lésions mineures des organes. à distance, moins de défaillance multiviscérale et une meilleure survie. Par conséquent, le but de cette étude est d'évaluer l'efficacité de la HFNC pour améliorer la survie à 60 jours chez les patients atteints de sepsis sévère. Cette étude fournira également une évaluation détaillée des effets du HFNC sur le besoin d'assistance vitale (ventilation mécanique, dialyse, médicaments vasoactifs) et les paramètres physiologiques (acidose, clairance du lactate, SvO2 et SOFA).

CONCEPTION Essai prospectif, multicentrique, randomisé et contrôlé chez 592 patients atteints de sepsis sévère admis dans un réseau de 18 unités de soins intensifs d'hôpitaux universitaires et communautaires en Espagne pour définir le rôle de l'oxygénothérapie à haut débit, avec un bras expérimental qui recevra une oxygénothérapie à haut débit et un bras de contrôle qui recevra une oxygénothérapie conventionnelle si nécessaire.

Les patients qui y consentent seront randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir une HFNC ou un traitement conventionnel, qui consiste à ajouter de l'oxygène sur des lunettes nasales ou un masque Venturi uniquement si l'hypoxémie est détectée comme SpO2 < 92 % par oxymétrie de pouls.

BRAS D'ÉTUDE

1. Thérapie HFNC (groupe expérimental) Le traitement avec HFNC (Airvo2® Fisher & Paykel et AquaNASE® Armstrong Medical) commencera avec un débit élevé (50 L/min), une température et une humidité élevées et une concentration en oxygène ajustée pour SpO2 > 92 %, même avec FiO2 de 0,21, si nécessaire.

   La justification de ce dosage de HFNC est que la ventilation minute peut déjà être réduite avec 30 L/min, mais la capacité résiduelle fonctionnelle et l'oxygénation s'améliorent au maximum à un débit plus élevé. Au contraire, un débit > 50 L/min est inconfortable pour de nombreux patients.

   En cas d'intolérance clinique, le débit sera réduit à 40, 30 ou 20 L/min. Pourtant, il n'est pas toléré, HFNC sera arrêté et les patients recevront de l'oxygène conventionnel si nécessaire, mais seront évalués comme dans le groupe HFNC en intention de traiter.

   Chez les patients HFNC nous proposons une prudence supplémentaire pour éviter de retarder une ventilation mécanique qui serait bénéfique. Pour cela, l'indice ROX (ROX = SpO2/FiO2/fréquence respiratoire) sera calculé et s'il est < 5, il est recommandé d'évaluer l'assistance ventilatoire mécanique, invasive ou non invasive.

2. Thérapie conventionnelle (groupe témoin) Les patients assignés au traitement conventionnel recevront les soins standard donnés à l'hôpital qui consistent à ajouter de l'oxygène sur des lunettes nasales ou un masque Venturi uniquement si l'hypoxémie est suggérée par une SpO2 < 92 % par oxymétrie de pouls.

L'objectif d'oxygénation dans les deux bras est une SpO2 entre 92 % et 95 %. Une SpO2 > 95 % sans apport d'oxygène est acceptable. Au contraire, une SpO2 <92% peut être acceptable en cas de besoin pour des raisons médicales, principalement chez les patients hypercapniques chroniques.