Cánula nasal de alto flujo en sepsis grave (OPTISEPSIS)

La sepsis grave es un síndrome asociado a infecciones graves con una elevada morbimortalidad. En su forma más grave, el shock séptico todavía conduce a una mortalidad hospitalaria de hasta el 50 %. La fisiopatología de la sepsis grave/choque séptico incluye un aumento del trabajo respiratorio para compensar la acidosis metabólica inducida por hipoperfusión tisular. Este trabajo respiratorio exagerado requiere un mayor consumo de oxígeno por parte de los músculos respiratorios, lo que exige un mayor porcentaje del ya insuficiente gasto cardíaco, lo que puede agravar la hipoperfusión tisular.

En la última década, la cánula nasal de alto flujo (HFNC) apareció como una alternativa de soporte ventilatorio intermedio entre el oxígeno convencional y la ventilación mecánica. Entre otros (3-7), los investigadores también han demostrado su eficacia en pacientes con insuficiencia respiratoria de diferentes etiologías (8-11). Los pacientes tratados con HFNC muestran rápidamente una reducción de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio, asociada a una mejora de la capacidad residual funcional y del intercambio gaseoso. La ausencia de efectos secundarios significativos y el bajo costo hacen que la HFNC sea especialmente atractiva como tratamiento médico adyuvante en la sepsis grave.

Entonces, la hipótesis es que en pacientes con sepsis severa, la terapia con cánula nasal de alto flujo (HFNC) podría reducir el trabajo respiratorio, lo que permitiría una redistribución del gasto cardíaco desde los músculos respiratorios hacia otros órganos, mejorando la perfusión periférica con lesiones menores de órganos. a distancia, menor fallo multiorgánico y mejor supervivencia. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de HFNC para mejorar la supervivencia de sesenta días en pacientes con sepsis grave. Este estudio también proporcionará una evaluación detallada de los efectos de la HFNC sobre la necesidad de soporte vital (ventilación mecánica, diálisis, fármacos vasoactivos) y parámetros fisiológicos (acidosis, depuración de lactato, SvO2 y SOFA).

DISEÑO Ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado en 592 pacientes con sepsis grave ingresados ​​en una red de 18 UCI de hospitales universitarios y comunitarios de España para definir el papel de la oxigenoterapia de alto flujo, con un brazo experimental que recibirá oxigenoterapia de alto flujo y un brazo de control que recibirá terapia de oxígeno convencional si es necesario.

Los pacientes que den su consentimiento serán aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir HFNC o tratamiento convencional, que consiste en agregar oxígeno en cánulas nasales o máscara Venturi solo si la hipoxemia se detecta como SpO2 < 92% por oximetría de pulso.

BRAZOS DE ESTUDIO

1. Terapia HFNC (grupo experimental) El tratamiento con HFNC (Airvo2® Fisher & Paykel, y AquaNASE® Armstrong Medical) comenzará con alto flujo (50 L/min), alta temperatura y humedad y concentración de oxígeno ajustada para SpO2 >92%, incluso con FiO2 de 0,21, si es necesario.

   La justificación de esta dosificación de HFNC es que la ventilación por minuto ya se puede reducir con 30 l/min, pero la capacidad residual funcional y la oxigenación mejoran al máximo con un flujo más alto. Por el contrario, un flujo >50 L/min es incómodo para muchos pacientes.

   En caso de intolerancia clínica, se reducirá el flujo a 40, 30 ó 20 L/min. Sin embargo, no se tolera, se detendrá la HFNC y los pacientes recibirán oxígeno convencional si es necesario, pero serán evaluados como en el grupo de HFNC por intención de tratar.

   En pacientes con CNAF proponemos una precaución extra para evitar retrasar una ventilación mecánica que sería beneficiosa. Para ello se calculará el índice ROX (ROX = SpO2/FiO2/frecuencia respiratoria) y si es < 5 se recomienda valorar soporte ventilatorio mecánico, ya sea invasivo o no invasivo.

2. Terapia convencional (grupo de control) Los pacientes asignados al tratamiento convencional recibirán la atención estándar brindada en el hospital que consiste en agregar oxígeno en cánulas nasales o máscara Venturi solo si la hipoxemia es sugerida por SpO2 < 92% por oximetría de pulso.

El objetivo de oxigenación en ambos brazos es SpO2 entre 92% y 95%. SpO2 >95% sin suministro de oxígeno es aceptable. Por el contrario, una SpO2 <92% puede ser aceptable cuando sea necesario por razones médicas, principalmente en pacientes hipercápnicos crónicos.