Cânula Nasal de Alto Fluxo na Sepse Grave (OPTISEPSIS)

A sepse grave é uma síndrome associada a infecções graves com alta morbidade e mortalidade. Em sua forma mais grave, o choque séptico ainda leva a uma mortalidade intra-hospitalar de até 50%. A fisiopatologia da sepse grave/choque séptico inclui aumento do trabalho respiratório para compensar a acidose metabólica induzida por hipoperfusão tecidual. Esse trabalho respiratório exagerado exige maior consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios, o que demanda maior percentual do já insuficiente débito cardíaco, o que pode agravar a hipoperfusão tecidual.

Na última década, a cânula nasal de alto fluxo (CNAF) surgiu como uma alternativa de suporte ventilatório intermediário entre o oxigênio convencional e a ventilação mecânica. Entre outros (3-7), os pesquisadores também demonstraram sua eficácia em pacientes com insuficiência respiratória de diferentes etiologias (8-11). Pacientes tratados com CNAF apresentam rapidamente redução da frequência respiratória e do trabalho respiratório, associada a melhora da capacidade residual funcional e das trocas gasosas. A ausência de efeitos colaterais significativos e o baixo custo tornam o CNAF especialmente atraente como tratamento médico adjuvante na sepse grave.

Então, a hipótese é que em pacientes com sepse grave, a terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) poderia reduzir o trabalho respiratório, o que permitiria uma redistribuição do débito cardíaco dos músculos respiratórios para outros órgãos, melhorando a perfusão periférica com menor lesão de órgãos à distância, menos falência de múltiplos órgãos e melhor sobrevida. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da CNAF para melhorar a sobrevida de sessenta dias em pacientes com sepse grave. Este estudo também fornecerá uma avaliação detalhada dos efeitos do CNAF sobre a necessidade de suporte vital (ventilação mecânica, diálise, drogas vasoativas) e parâmetros fisiológicos (acidose, depuração de lactato, SvO2 e SOFA).

DESENHO Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado em 592 pacientes com sepse grave internados em uma rede de 18 UTIs de hospitais universitários e comunitários na Espanha para definir o papel da oxigenoterapia de alto fluxo, com um braço experimental que receberá oxigenoterapia de alto fluxo e um braço de controle que receberá terapia de oxigênio convencional, se necessário.

Os pacientes que consentirem serão randomizados na proporção de 1:1 para receber CNAF ou tratamento convencional, que consiste em adicionar oxigênio em prongas nasais ou máscara de Venturi somente se hipoxemia for detectada como SpO2 < 92% por oximetria de pulso.

ARMAS DE ESTUDO

1. Terapia CNAF (grupo experimental) O tratamento com CNAF (Airvo2® Fisher & Paykel e AquaNASE® Armstrong Medical) começará com alto fluxo (50 L/min), alta temperatura e umidade e concentração de oxigênio ajustada para SpO2 >92%, mesmo com FiO2 de 0,21, se necessário.

   A justificativa para essa dosagem de CNAF é que a ventilação por minuto já pode ser reduzida com 30 L/min, mas a capacidade residual funcional e a oxigenação melhoram ao máximo com fluxo mais alto. Pelo contrário, o fluxo > 50 L/min é desconfortável para muitos pacientes.

   No caso de intolerância clínica, o fluxo será reduzido para 40, 30 ou 20 L/min. No entanto, não é tolerado, o CNAF será interrompido e os pacientes receberão oxigênio convencional, se necessário, mas serão avaliados como no grupo CNAF por intenção de tratar.

   Em pacientes com CNAF propomos um cuidado extra para evitar atrasar uma ventilação mecânica que seria benéfica. Para isso, será calculado o índice ROX (ROX = SpO2/FiO2/frequência respiratória) e se for < 5, recomenda-se avaliar o suporte ventilatório mecânico, seja invasivo ou não invasivo.

2. Terapia convencional (grupo controle) Os pacientes designados para o tratamento convencional receberão o tratamento padrão hospitalar que consiste em adicionar oxigênio em prongas nasais ou máscara de Venturi somente se a hipoxemia for sugerida por SpO2 < 92% pela oximetria de pulso.

A meta de oxigenação em ambos os braços é SpO2 entre 92% e 95%. SpO2 >95% sem suprimento de oxigênio é aceitável. Ao contrário, SpO2 <92% pode ser aceitável quando necessário por razões médicas, principalmente pacientes hipercápnicos crônicos.