Kaniula nosowa o wysokim przepływie w ciężkiej sepsie (OPTISEPSIS)

Ciężka sepsa jest zespołem związanym z ciężkimi zakażeniami o wysokiej zachorowalności i śmiertelności. W najcięższej postaci wstrząs septyczny nadal prowadzi do śmiertelności wewnątrzszpitalnej sięgającej 50%. Patofizjologia ciężkiej sepsy/wstrząsu septycznego obejmuje zwiększoną pracę oddechową w celu skompensowania kwasicy metabolicznej wywołanej hipoperfuzją tkanek. Ta przesadna praca oddechowa wymaga zwiększonego zużycia tlenu przez mięśnie oddechowe, co wiąże się z większym procentem już niewystarczającego rzutu serca, co może pogłębiać hipoperfuzję tkanek.

W ostatniej dekadzie kaniula nosowa o wysokim przepływie (HFNC) pojawiła się jako alternatywne wspomaganie wentylacji pośrednie między konwencjonalną wentylacją tlenową a mechaniczną. Między innymi (3-7) badacze wykazali również ich skuteczność u pacjentów z niewydolnością oddechową o różnej etiologii (8-11). Pacjenci leczeni HFNC szybko wykazują zmniejszenie częstości oddechów i pracy oddechowej, co wiąże się z poprawą funkcjonalnej pojemności zalegającej i wymiany gazowej. Brak znaczących skutków ubocznych i niski koszt sprawiają, że HFNC jest szczególnie atrakcyjny jako leczenie wspomagające w ciężkiej sepsie.

Następnie postawiono hipotezę, że u pacjentów z ciężką sepsą terapia kaniulami do nosa o wysokim przepływie (HFNC) mogłaby zmniejszyć pracę oddechową, co pozwoliłoby na redystrybucję pojemności minutowej serca z mięśni oddechowych do innych narządów, poprawiając perfuzję obwodową z niewielkim uszkodzeniem narządów na odległość, mniej niewydolności wielonarządowej i lepsze przeżycie. Dlatego celem tego badania jest ocena skuteczności HFNC w poprawie przeżycia sześćdziesięciodniowego u pacjentów z ciężką sepsą. Badanie to zapewni również szczegółową ocenę wpływu HFNC na zapotrzebowanie na podtrzymanie funkcji życiowych (wentylacja mechaniczna, dializa, leki wazoaktywne) i parametry fizjologiczne (kwasica, klirens mleczanu, SvO2 i SOFA).

PROJEKT Prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem 592 pacjentów z ciężką sepsą przyjętych do sieci 18 oddziałów intensywnej terapii ze szpitali uniwersyteckich i lokalnych w Hiszpanii w celu określenia roli tlenoterapii wysokimi przepływami, z jednym ramieniem eksperymentalnym, które otrzyma tlenoterapię wysokimi przepływami oraz ramię kontrolne, które w razie potrzeby otrzyma konwencjonalną tlenoterapię.

Pacjenci, którzy wyrażą zgodę, zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do leczenia HFNC lub leczenia konwencjonalnego, które polega na dodaniu tlenu przez końcówki nosowe lub maskę Venturiego tylko w przypadku wykrycia hipoksemii jako SpO2 < 92% za pomocą pulsoksymetrii.

STUDIUJ RAMIONA

1. Terapia HFNC (grupa eksperymentalna) Leczenie HFNC (Airvo2® Fisher & Paykel i AquaNASE® Armstrong Medical) rozpocznie się od wysokiego przepływu (50 l/min), wysokiej temperatury i wilgotności oraz stężenia tlenu dostosowanego do SpO2 >92%, nawet przy FiO2 0,21, jeśli to konieczne.

   Uzasadnieniem dla tego dawkowania HFNC jest to, że wentylację minutową można zmniejszyć już przy 30 l/min, ale funkcjonalna pojemność resztkowa i natlenienie maksymalnie poprawiają się przy wyższym przepływie. Wręcz przeciwnie, przepływ >50 l/min jest niewygodny dla wielu pacjentów.

   W przypadku nietolerancji klinicznej przepływ zostanie zmniejszony do 40, 30 lub 20 l/min. Jednak nie jest to tolerowane, HFNC zostanie zatrzymane, a pacjenci otrzymają konwencjonalny tlen, jeśli będzie to konieczne, ale będą oceniani jak w grupie HFNC według zamiaru leczenia.

   U pacjentów z HFNC proponujemy dodatkową ostrożność, aby uniknąć opóźniania wentylacji mechanicznej, która byłaby korzystna. W tym celu zostanie obliczony wskaźnik ROX (ROX = SpO2/FiO2/częstość oddechów) i jeśli wynosi on < 5, zaleca się ocenę mechanicznego wspomagania wentylacji, inwazyjnego lub nieinwazyjnego.

2. Terapia konwencjonalna (grupa kontrolna) Pacjenci przydzieleni do leczenia konwencjonalnego otrzymają standardową opiekę szpitalną polegającą na podawaniu tlenu przez końcówki nosowe lub maskę Venturiego tylko wtedy, gdy pulsoksymetria wskazuje na hipoksję SpO2 < 92%.

Docelowe natlenienie w obu ramionach to SpO2 między 92% a 95%. SpO2 >95% bez dopływu tlenu jest akceptowalne. Wręcz przeciwnie, SpO2 <92% może być akceptowalne, gdy jest to konieczne ze względów medycznych, głównie u pacjentów z przewlekłą hiperkapnią.