Högflödes näskanyl vid svår sepsis (OPTISEPSIS)

Svår sepsis är ett syndrom förknippat med svåra infektioner med hög sjuklighet och mortalitet. I sin allvarligaste form leder septisk chock fortfarande till en dödlighet på sjukhus på upp till 50 %. Patofysiologin för svår sepsis/septisk chock inkluderar ökat andningsarbete för att kompensera för vävnadshyperfusionsinducerad metabol acidos. Detta överdrivna andningsarbete kräver ökad konsumtion av syre i andningsmusklerna, vilket kräver en större andel av den redan otillräckliga hjärtminutvolymen, vilket kan förvärra vävnadshyperfusion.

Under det senaste decenniet dök högflödes näskanyl (HFNC) upp som ett alternativt ventilationsstöd mellan konventionellt syrgas och mekanisk ventilation. Bland annat (3-7) har utredarna också visat sin effektivitet hos patienter med andningssvikt av olika etiologier (8-11). Patienter som behandlas med HFNC visar snabbt en minskning av andningsfrekvensen och andningsarbetet, förknippat med en förbättring av den funktionella restkapaciteten och gasutbytet. Frånvaron av betydande biverkningar och låg kostnad gör HFNC särskilt attraktiv som tilläggsmedicinsk behandling vid svår sepsis.

Sedan är hypotesen att hos patienter med svår sepsis kan terapi med högt flöde av näskanyl (HFNC) minska andningsarbetet, vilket skulle möjliggöra en omfördelning av hjärtminutvolymen från andningsmusklerna till andra organ, vilket förbättrar perifer perfusion med mindre skada på organen. på distans, mindre multiorgansvikt och förbättrad överlevnad. Därför är syftet med denna studie att utvärdera effektiviteten av HFNC för att förbättra sextio dagars överlevnad hos patienter med svår sepsis. Denna studie kommer också att ge en detaljerad utvärdering av HFNC:s effekter på behovet av vitalt stöd (mekanisk ventilation, dialys, vasoaktiva läkemedel) och fysiologiska parametrar (acidos, clearance av laktat, SvO2 och SOFA).

DESIGN Prospektiv, multicenter, randomiserad, kontrollerad studie med 592 patienter med svår sepsis inlagda i ett nätverk av 18 intensivvårdsavdelningar från universitetssjukhus och kommunala sjukhus i Spanien för att definiera rollen av högflödessyreterapi, med en experimentell arm som kommer att få högflödesbehandling med syrgas och en kontrollarm som kommer att få konventionell syrgasbehandling vid behov.

Patienter som samtycker kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 för att få HFNC eller konventionell behandling, som består av att lägga till syre på näsuttag eller Venturi-mask endast om hypoxemi detekteras som SpO2 < 92 % genom pulsoximetri.

STUDIEARMAR

1. HFNC-terapi (experimentell grupp) Behandling med HFNC (Airvo2® Fisher & Paykel och AquaNASE® Armstrong Medical) börjar med högt flöde (50 l/min), hög temperatur och luftfuktighet och syrekoncentration justerad för SpO2 >92 %, även med FiO2 på 0,21, om det behövs.

   Skälet för denna HFNC-dosering är att minutventilationen redan kan reduceras med 30 L/min, men funktionell restkapacitet och syresättning förbättras maximalt vid högre flöde. Tvärtom är flöde >50 L/min obehagligt för många patienter.

   Vid klinisk intolerans kommer flödet att reduceras till 40, 30 eller 20 l/min. Ändå tolereras det inte, HFNC kommer att stoppas och patienter kommer att få konventionellt syrgas vid behov, men kommer att utvärderas som i HFNC-gruppen genom avsikt att behandla.

   Hos HFNC-patienter föreslår vi en extra försiktighet för att undvika att fördröja en mekanisk ventilation som skulle vara fördelaktig. För att göra detta kommer ROX-indexet (ROX = SpO2/FiO2/andningsfrekvens) att beräknas och om det är < 5, rekommenderas det att bedöma mekaniskt ventilationsstöd, antingen invasivt eller icke-invasivt.

2. Konventionell terapi (kontrollgrupp) Patienter som tilldelats den konventionella behandlingen kommer att få den standardvård som ges på sjukhuset som består av att tillföra syrgas på nasala utskott eller Venturi-mask endast om hypoxemi föreslås av SpO2 < 92 % av pulsoximetri.

Målet för syresättning i båda armarna är SpO2 mellan 92 % och 95 %. SpO2 >95 % utan syretillförsel är acceptabelt. Tvärtom kan SpO2 <92% vara acceptabelt när det behövs av medicinska skäl, främst kroniska hyperkapniska patienter.