Cannula nasale ad alto flusso nella sepsi grave (OPTISEPSIS)

La sepsi grave è una sindrome associata a gravi infezioni con elevata morbilità e mortalità. Nella sua forma più grave, lo shock settico porta ancora a una mortalità ospedaliera fino al 50%. La fisiopatologia della sepsi grave/shock settico include un aumento del lavoro respiratorio per compensare l'acidosi metabolica indotta dall'ipoperfusione tissutale. Questo lavoro respiratorio esagerato richiede un maggiore consumo di ossigeno da parte dei muscoli respiratori, che richiede una percentuale maggiore della già insufficiente gittata cardiaca, che può aggravare l'ipoperfusione tissutale.

Nell'ultimo decennio, la cannula nasale ad alto flusso (HFNC) è apparsa come supporto ventilatorio alternativo intermedio tra l'ossigeno convenzionale e la ventilazione meccanica. Tra gli altri (3-7), i ricercatori hanno anche dimostrato la loro efficacia in pazienti con insufficienza respiratoria di diverse eziologie (8-11). I pazienti trattati con HFNC mostrano rapidamente una riduzione della frequenza respiratoria e del lavoro respiratorio, associata ad un miglioramento della capacità funzionale residua e degli scambi gassosi. L'assenza di effetti collaterali significativi e il basso costo rendono l'HFNC particolarmente attraente come trattamento medico aggiuntivo nella sepsi grave.

Quindi, l'ipotesi è che nei pazienti con sepsi grave, la terapia con cannula nasale ad alto flusso (HFNC) potrebbe ridurre il lavoro respiratorio, il che consentirebbe una ridistribuzione della gittata cardiaca dai muscoli respiratori agli altri organi, migliorando la perfusione periferica con lesioni minori degli organi a distanza, meno insufficienza multiorgano e migliore sopravvivenza. Pertanto, lo scopo di questo studio è valutare l'efficacia dell'HFNC per migliorare la sopravvivenza a sessanta giorni nei pazienti con sepsi grave. Questo studio fornirà anche una valutazione dettagliata degli effetti dell'HFNC sulla necessità di supporto vitale (ventilazione meccanica, dialisi, farmaci vasoattivi) e sui parametri fisiologici (acidosi, clearance del lattato, SvO2 e SOFA).

DESIGN Studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato su 592 pazienti con sepsi grave ricoverati in una rete di 18 unità di terapia intensiva di ospedali universitari e comunitari in Spagna per definire il ruolo dell'ossigenoterapia ad alto flusso, con un braccio sperimentale che riceverà l'ossigenoterapia ad alto flusso e un braccio di controllo che riceverà ossigenoterapia convenzionale se necessario.

I pazienti che acconsentono saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 per ricevere HFNC o trattamento convenzionale, che consiste nell'aggiungere ossigeno su cannule nasali o maschera Venturi solo se l'ipossiemia viene rilevata come SpO2 <92% mediante pulsossimetria.

BRACCI DI STUDIO

1. Terapia HFNC (gruppo sperimentale) Il trattamento con HFNC (Airvo2® Fisher & Paykel e AquaNASE® Armstrong Medical) inizierà con flusso elevato (50 L/min), temperatura e umidità elevate e concentrazione di ossigeno regolata per SpO2 >92%, anche con FiO2 di 0,21, se necessario.

   La logica di questo dosaggio HFNC è che la ventilazione minuto può già essere ridotta con 30 L/min, ma la capacità funzionale residua e l'ossigenazione migliorano al massimo a un flusso più elevato. Al contrario, un flusso >50 L/min è scomodo per molti pazienti.

   In caso di intolleranza clinica, il flusso sarà ridotto a 40, 30 o 20 L/min. Tuttavia non è tollerato, l'HFNC verrà interrotto e i pazienti riceveranno ossigeno convenzionale se necessario, ma saranno valutati come nel gruppo HFNC per intenzione di trattare.

   Nei pazienti con HFNC proponiamo un'ulteriore cautela per evitare di ritardare una ventilazione meccanica che sarebbe vantaggiosa. Per fare questo, verrà calcolato l'indice ROX (ROX = SpO2/FiO2/frequenza respiratoria) e se è < 5, si consiglia di valutare il supporto ventilatorio meccanico, invasivo o non invasivo.

2. Terapia convenzionale (gruppo di controllo) I pazienti assegnati al trattamento convenzionale riceveranno l'assistenza standard fornita in ospedale che consiste nell'aggiungere ossigeno su cannule nasali o maschera Venturi solo se l'ipossiemia è suggerita da SpO2 <92% dalla pulsossimetria.

L'obiettivo per l'ossigenazione in entrambe le braccia è SpO2 tra il 92% e il 95%. SpO2 >95% senza apporto di ossigeno è accettabile. Al contrario, SpO2 <92% può essere accettabile quando necessario per motivi medici, principalmente pazienti ipercapnici cronici.