High Flow næsekanyle i svær sepsis (OPTISEPSIS)

Svær sepsis er et syndrom forbundet med alvorlige infektioner med høj morbiditet og dødelighed. I sin mest alvorlige form fører septisk shock stadig til en dødelighed på hospitalet på op til 50 %. Patofysiologien ved svær sepsis/septisk shock inkluderer øget vejrtrækningsarbejde for at kompensere for vævshyperfusion-induceret metabolisk acidose. Dette overdrevne vejrtrækningsarbejde kræver øget forbrug af ilt i åndedrætsmusklerne, hvilket kræver en større procentdel af det allerede utilstrækkelige hjertevolumen, hvilket kan forværre vævshypoperfusion.

I det sidste årti dukkede high flow nasal cannula (HFNC) op som en alternativ ventilatorisk støtte mellem konventionel oxygen og mekanisk ventilation. Blandt andre (3-7) har efterforskerne også vist deres effektivitet hos patienter med respirationssvigt af forskellige ætiologier (8-11). Patienter behandlet med HFNC viser hurtigt en reduktion af respirationsfrekvens og respiratorisk arbejde, forbundet med en forbedring af den funktionelle restkapacitet og gasudveksling. Fraværet af væsentlige bivirkninger og lave omkostninger gør HFNC særligt attraktiv som supplerende medicinsk behandling ved svær sepsis.

Derefter er hypotesen, at hos patienter med svær sepsis kan HFNC-terapi (high flow nasal cannula) reducere vejrtrækningsarbejdet, hvilket ville tillade en omfordeling af hjerteoutput fra åndedrætsmusklerne til andre organer, hvilket forbedrer perifer perfusion med mindre skade på organer. på afstand, mindre multiorgansvigt og forbedret overlevelse. Derfor er formålet med denne undersøgelse at evaluere effektiviteten af ​​HFNC til at forbedre 60-dages overlevelse hos patienter med svær sepsis. Denne undersøgelse vil også give en detaljeret evaluering af HFNC's effekt på behovet for vital støtte (mekanisk ventilation, dialyse, vasoaktive lægemidler) og fysiologiske parametre (acidose, clearance af laktat, SvO2 og SOFA).

DESIGN Prospektivt, multicenter, randomiseret, kontrolleret forsøg med 592 patienter med svær sepsis indlagt i et netværk af 18 intensivafdelinger fra universitets- og samfundshospitaler i Spanien for at definere rollen af ​​højflow-iltbehandling med en eksperimentel arm, der vil modtage højflow-iltbehandling og en kontrolarm, der vil modtage konventionel iltbehandling, hvis det kræves.

Patienter, der giver samtykke, vil blive randomiseret i forholdet 1:1 til at modtage HFNC eller konventionel behandling, som består i at tilføje ilt på næseben eller Venturi-maske, hvis hypoxæmi påvises som SpO2 < 92 % ved pulsoximetri.

STUDIEARME

1. HFNC-terapi (eksperimentel gruppe) Behandling med HFNC (Airvo2® Fisher & Paykel og AquaNASE® Armstrong Medical) begynder med højt flow (50 l/min), høj temperatur og luftfugtighed og iltkoncentration justeret til SpO2 >92 %, selv med FiO2 på 0,21, hvis nødvendigt.

   Begrundelsen for denne HFNC-dosering er, at minutventilation allerede kan reduceres med 30 L/min, men funktionel restkapacitet og iltning forbedres maksimalt ved højere flow. Tværtimod er flow >50 L/min ubehageligt for mange patienter.

   Ved klinisk intolerance vil flowet blive reduceret til 40, 30 eller 20 L/min. Alligevel tolereres det ikke, HFNC vil blive stoppet, og patienter vil modtage konventionel ilt, hvis det er nødvendigt, men vil blive evalueret som i HFNC-gruppen ved intention om at behandle.

   Hos HFNC-patienter foreslår vi en ekstra forsigtighed for at undgå at forsinke en mekanisk ventilation, som ville være gavnlig. For at gøre dette vil ROX-indekset (ROX = SpO2/FiO2/respirationsfrekvens) blive beregnet, og hvis det er < 5, anbefales det at vurdere mekanisk ventilatorisk støtte, enten invasiv eller ikke-invasiv.

2. Konventionel terapi (kontrolgruppe) Patienter, der tildeles den konventionelle behandling, vil modtage den standardbehandling, der gives på hospitalet, som består i at tilføje ilt på næsestifter eller Venturi-maske, hvis hypoxæmi antydes af SpO2 < 92 % af pulsoximetri.

Målet for iltning i begge arme er SpO2 mellem 92 % og 95 %. SpO2 >95 % uden ilttilførsel er acceptabelt. Tværtimod kan SpO2 <92 % være acceptabelt, når det er nødvendigt af medicinske årsager, hovedsageligt kroniske hyperkapniske patienter.