High Flow-neuscanule bij ernstige sepsis (OPTISEPSIS)

Ernstige sepsis is een syndroom geassocieerd met ernstige infecties met een hoge morbiditeit en mortaliteit. In de ernstigste vorm leidt septische shock nog steeds tot een ziekenhuissterfte tot 50%. De pathofysiologie van ernstige sepsis/septische shock omvat verhoogde ademhalingsinspanningen ter compensatie van weefselhypoperfusie-geïnduceerde metabole acidose. Dit overdreven ademhalingswerk vereist een verhoogd zuurstofverbruik door de ademhalingsspieren, wat een groter percentage van de toch al onvoldoende cardiale output vereist, wat weefselhyperfusie kan verergeren.

In het afgelopen decennium verscheen de high flow nasal canule (HFNC) als een alternatieve beademingsondersteuning tussen conventionele zuurstof en mechanische beademing. Onder andere (3-7) hebben de onderzoekers ook hun doeltreffendheid aangetoond bij patiënten met respiratoire insufficiëntie van verschillende etiologieën (8-11). Patiënten die met HFNC worden behandeld, vertonen snel een verlaging van de ademhalingsfrequentie en ademhalingsarbeid, geassocieerd met een verbetering van de functionele restcapaciteit en gasuitwisseling. De afwezigheid van significante bijwerkingen en lage kosten maken HFNC bijzonder aantrekkelijk als aanvullende medische behandeling bij ernstige sepsis.

Vervolgens is de hypothese dat bij patiënten met ernstige sepsis, high flow nasal canule (HFNC)-therapie de ademhalingsinspanning zou kunnen verminderen, wat een herverdeling van het hartminuutvolume van de ademhalingsspieren naar andere organen mogelijk zou maken, waardoor de perifere perfusie zou verbeteren met lichte schade aan organen. op afstand, minder multi-orgaanfalen en verbeterde overleving. Daarom is het doel van deze studie om de werkzaamheid van HFNC te evalueren voor het verbeteren van de zestigdagenoverleving bij patiënten met ernstige sepsis. Deze studie zal ook een gedetailleerde evaluatie geven van de effecten van de HFNC op de behoefte aan vitale ondersteuning (mechanische ventilatie, dialyse, vasoactieve medicijnen) en fysiologische parameters (acidose, klaring van lactaat, SvO2 en SOFA).

ONTWERP Prospectieve, multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie bij 592 patiënten met ernstige sepsis opgenomen in een netwerk van 18 ICU's van universitaire en gemeenschapsziekenhuizen in Spanje om de rol van high flow zuurstoftherapie te bepalen, met één experimentele arm die high flow zuurstoftherapie zal krijgen en een bedieningsarm die indien nodig conventionele zuurstoftherapie zal krijgen.

Patiënten die ermee instemmen, worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 om HFNC of een conventionele behandeling te krijgen, die bestaat uit het toevoegen van zuurstof op neustanden of Venturi-masker, alleen als hypoxemie wordt gedetecteerd als SpO2 < 92% door pulsoximetrie.

STUDIE ARMEN

1. HFNC-therapie (experimentele groep) De behandeling met HFNC (Airvo2® Fisher & Paykel en AquaNASE® Armstrong Medical) begint met een hoge flow (50 l/min), hoge temperatuur en vochtigheid en zuurstofconcentratie aangepast voor SpO2 >92%, zelfs met FiO2 van 0,21, indien nodig.

   De grondgedachte voor deze HFNC-dosering is dat de minuutventilatie al kan worden verminderd met 30 l/min, maar dat de functionele restcapaciteit en oxygenatie maximaal verbeteren bij hogere flow. Integendeel, een flow van >50 l/min is voor veel patiënten oncomfortabel.

   In het geval van klinische intolerantie wordt de flow verminderd tot 40, 30 of 20 l/min. Toch wordt het niet getolereerd, HFNC wordt stopgezet en patiënten krijgen indien nodig conventionele zuurstof, maar worden net als in de HFNC-groep beoordeeld op intentie om te behandelen.

   Bij HFNC-patiënten stellen we een extra waarschuwing voor om te voorkomen dat een mechanische beademing wordt uitgesteld die gunstig zou zijn. Hiervoor wordt de ROX-index (ROX = SpO2/FiO2/ademhalingsfrequentie) berekend en als deze < 5 is, wordt aanbevolen mechanische beademingsondersteuning te beoordelen, hetzij invasief of niet-invasief.

2. Conventionele therapie (controlegroep) Patiënten die zijn toegewezen aan de conventionele behandeling, krijgen de standaardzorg die in het ziekenhuis wordt gegeven, bestaande uit het toevoegen van zuurstof op neustanden of Venturi-masker, alleen als hypoxemie wordt gesuggereerd door SpO2 < 92% door pulsoximetrie.

Doel voor oxygenatie in beide armen is SpO2 tussen 92% en 95%. SpO2 >95% zonder zuurstoftoevoer is acceptabel. Integendeel, SpO2 <92% kan acceptabel zijn wanneer dit om medische redenen nodig is, voornamelijk chronische hypercapnische patiënten.