Étude de faisabilité pour une étude de suivi du développement neurologique en USIP (PICUFUN)

La majorité des enquêtes de cohorte humaine sur la neurotoxicité ont étudié l'anesthésie générale pour la chirurgie. Cependant, de nombreuses études animales ont impliqué une exposition à des agents pendant une durée significativement plus longue que la durée moyenne d'une anesthésie générale chez les nourrissons, certaines même pendant 24 heures (8).Ceci est plus proche dans les caractéristiques d'exposition à la sédation prolongée en USIP : jours par rapport à un quelques heures. Cependant, bien que la sédation dans l'unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) puisse se poursuivre pendant plusieurs jours, il n'existe aucune étude de ses effets sur le développement neurologique ultérieur chez de jeunes nourrissons auparavant en bonne santé. Les seules études en réanimation à ce jour ont porté sur des sous-groupes à haut risque, dont l'étude EPIPAGE (20) chez des nouveau-nés prématurés et des études sur des nourrissons après chirurgie cardiaque congénitale. Ces dernières études ont montré une association faible mais significative entre la dose cumulée de benzodiazépines et l'intégration visuomotrice à l'âge de 4 ans (21), et une association entre une exposition plus élevée aux agents anesthésiques volatils et des scores cognitifs plus faibles sur les échelles de Bailey du développement du nourrisson III à 12 mois (22), respectivement.

Il est essentiel que les intensivistes pédiatriques commencent à étudier l'effet de nos protocoles de sédation couramment utilisés, qui incluent fréquemment des benzodiazépines, sur le développement neurologique de nos patients. Le régime sédatif standard utilisé depuis de nombreuses années à l'USIP de Montréal pour enfants est une perfusion de midazolam (benzodiazépine) plus une perfusion d'opioïdes (généralement du fentanyl ou de la morphine). D'autres agents, y compris la kétamine, peuvent être ajoutés. Ce n'est pas un domaine d'étude facile car nous ne pouvons pas randomiser les patients pour qu'ils reçoivent ou non une sédation.

Ainsi ce programme de recherche vise à :

a) Identifier un groupe approprié de patients de l'USIP qui ont été exposés à la sédation de l'USIP, ainsi qu'un groupe comparable qui n'a pas été exposé à la sédation lors de leur admission à l'USIP qui servira de contrôle ; b) Évaluer la faisabilité de recruter ces patients identifiés rétrospectivement et d'effectuer les évaluations neurodéveloppementales requises environ 6 ans après l'admission à l'USIP ; c) Élargir à une étude multicentrique, si la faisabilité est confirmée, pour permettre le recrutement d'un nombre suffisant de cas pour déterminer si la sédation USIP a un effet significatif sur le développement neurologique à long terme ; d) Étudier des protocoles et/ou des interventions de sédation alternatifs pour minimiser les effets néfastes sur le développement.

1. L'objectif initial de ce programme d'études a été atteint au moyen d'un examen des dossiers achevé en mars 2017. Nous avons émis l'hypothèse que les nourrissons auparavant en bonne santé nécessitant une ventilation pour une maladie respiratoire aiguë se diviseraient en deux groupes selon leur prise en charge respiratoire : intubation avec sédation versus ventilation non invasive sans sédation, et que ces nourrissons, avec un diagnostic pathologique unificateur, pourraient agir comme des cas et contrôles pour une enquête sur la sédation de l'USIP. Afin d'optimiser la validité de notre comparaison, les patients doivent être les plus similaires possibles, donc de nombreux critères d'exclusion et également d'appariement sont nécessaires. L'examen des dossiers a déterminé que les deux groupes décrits sont similaires en termes de gravité des scores de maladie (risque de mortalité pédiatrique [PRISM] et dysfonctionnement des organes logistiques pédiatriques [PELOD]), ce qui en fait des sujets appropriés pour une étude de suivi (23) . Cette phase du programme a été présentée et discutée lors des réunions du Groupe canadien d'essais en soins intensifs (CCCTG) et approuvée par le CCCTG.
2. Après avoir identifié un groupe approprié de patients, la prochaine phase du programme de recherche consiste à effectuer une étude de faisabilité pour déterminer si notre méthodologie conduira à un recrutement adéquat pour passer à une vaste étude multicentrique. C'est l'objet de ce protocole.

La méthodologie proposée est similaire à celle utilisée avec succès dans l'étude PANDA (16) où les participants à l'étude ont été identifiés à l'aide de dossiers de facturation (chirurgie d'une hernie jusqu'à l'âge de 36 mois). Leurs dossiers ont été vérifiés pour les critères d'exclusion basés sur l'âge, l'âge gestationnel à la naissance et l'état de santé général. Les parents ont été contactés et invités à participer. D'autres exclusions étaient basées sur des antécédents médicaux plus détaillés des parents et sur l'existence d'un frère ou d'une sœur dans les 3 ans suivant l'âge de l'enfant index qui n'avait subi aucune exposition à l'anesthésie et qui était également en bonne santé. Une autre étude sur l'anesthésie générale avec une méthodologie similaire analyse actuellement les données (24). Ce groupe de la clinique Mayo a utilisé des témoins basés sur la population pour les cas index exposés à l'anesthésie identifiés dans une étude de cohorte précédente (10). Notre identification des participants sera également rétrospective, à partir des dossiers médicaux pour identifier les sujets exposés à la sédation et non exposés au sein de la population de l'USIP, comme décrit ci-dessous.

Hypothèse : étude de faisabilité Les patients identifiés à partir des dossiers d'admission à l'USIP et de la recherche dans les dossiers médicaux peuvent être recrutés et évalués avec succès par des tests neurodéveloppementaux standard 6 ans après leur admission.

Hypothèse : étude définitive. -ventilation invasive sans sédation.

Objectifs de l'étude de faisabilité

1. Identifiez les patients à partir de la base de données de l'USIP et de la précédente base de données d'examen des dossiers (voir ci-dessous).
2. Recruter 20 patients chacun dans les groupes de ventilation sous sédation/intubation/ventilation et non sous sédation/non invasive (40 total).
3. Effectuer des évaluations pédiatriques et neurodéveloppementales sur des patients âgés de 5 ans 8 mois à 7 ans 4 mois en utilisant une batterie de tests avec les échelles de développement pédiatrique et infantile primaire de Wechsler (IV) comme résultat principal.

Résultat principal Identification et recrutement réussis des patients et réalisation des tests.

Résultats secondaires Performance des échelles Wechsler Pediatric and Primary Infant Scales of Development IV (WPPSI IV) et NEPSY-II™ de 5 ans 8 mois à 7 ans 4 mois .

Achèvement des questionnaires Childhood Memory Score (CMS™) et Child Behavior Checklist (CBCL)™ Examen pédiatrique : incidence d'anomalies neurologiques, y compris paralysie cérébrale, déficits auditifs ou visuels, troubles épileptiques, trouble déficitaire de l'attention, trouble du spectre autistique.