Технико-экономическое обоснование последующего исследования развития нервной системы в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии (PICUFUN)

В большинстве когортных исследований нейротоксичности у людей изучалась общая анестезия при хирургических вмешательствах. Тем не менее, многие исследования на животных включали воздействие агентов в течение значительно более длительного времени, чем средняя продолжительность общей анестезии у младенцев, а некоторые даже в течение 24 часов (8). несколько часов. Однако, несмотря на то, что седация в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU) может продолжаться в течение нескольких дней, нет исследований ее влияния на последующее развитие нервной системы у ранее здоровых детей раннего возраста. До сих пор в единственных исследованиях интенсивной терапии изучались подгруппы высокого риска, включая исследование EPIPAGE (20) у недоношенных новорожденных и исследования младенцев после операции на врожденном пороке сердца. Последние исследования показали небольшую, но значимую связь между кумулятивной дозой бензодиазепинов и зрительно-моторной интеграцией в возрасте 4 лет (21), а также связь между более высоким воздействием летучих анестетиков и более низкими когнитивными показателями по шкале развития младенцев Бейли III. в 12 месяцев (22) соответственно.

Очень важно, чтобы педиатр-реаниматологи начали исследовать влияние наших широко используемых протоколов седации, которые часто включают бензодиазепины, на развитие нервной системы наших пациентов. Стандартная седативная схема, используемая в течение многих лет в Монреальском детском отделении интенсивной терапии, представляет собой инфузию мидазолама (бензодиазепина) плюс инфузию опиоидов (обычно фентанила или морфина). Могут быть добавлены другие агенты, включая кетамин. Это непростая область исследования, поскольку мы не можем рандомизировать пациентов, получающих седацию или нет.

Поэтому эта программа исследований направлена ​​на:

a) Определить подходящую группу пациентов PICU, которые подвергались седации в PICU, наряду с сопоставимой группой, которые не подвергались седации во время их госпитализации в PICU, которые будут выступать в качестве контроля; б) оценить возможность набора этих ретроспективно идентифицированных пациентов и проведения необходимых оценок неврологического развития примерно через 6 лет после поступления в отделение интенсивной терапии; c) Расширение до многоцентрового исследования, если осуществимость будет подтверждена, чтобы обеспечить набор достаточного количества пациентов, чтобы определить, оказывает ли седация в PICU значительное влияние на долгосрочное развитие нервной системы; г) Изучить альтернативные протоколы седации и/или вмешательства, чтобы свести к минимуму неблагоприятное воздействие на развитие.

1. Первоначальная цель этой учебной программы была достигнута посредством обзора диаграммы, завершенного в марте 2017 года. Мы предположили, что ранее здоровые младенцы, нуждающиеся в ИВЛ по поводу острого респираторного заболевания, будут разделены на две группы в зависимости от их респираторной тактики: интубация с седацией и неинвазивная вентиляция без седации, и что эти младенцы с объединяющим патологическим диагнозом могут выступать в качестве случаев и средства контроля для исследования седации в отделении интенсивной терапии. Чтобы оптимизировать достоверность нашего сравнения, пациенты должны быть как можно более похожими, поэтому требуется множество критериев исключения, а также соответствие. Обзор диаграмм показал, что две описанные группы схожи с точки зрения оценки тяжести заболевания (детский риск смертности [PRISM] и педиатрическая логистическая дисфункция органов [PELOD]), что делает их подходящими объектами для последующего исследования (23). . Эта фаза программы была представлена ​​и обсуждена на заседаниях Канадской группы по испытаниям в интенсивной терапии (CCCTG) и одобрена CCCTG.
2. Определив подходящую группу пациентов, следующим этапом исследовательской программы является проведение технико-экономического обоснования, чтобы определить, приведет ли наша методология к адекватному набору пациентов для перехода к большому многоцентровому исследованию. Это является предметом настоящего протокола.

Предложенная методология аналогична той, которая успешно использовалась в исследовании PANDA (16), где участников исследования идентифицировали с помощью учетных записей (хирургия грыжи в возрасте до 36 месяцев). Их записи были проверены на предмет критериев исключения, основанных на возрасте, гестационном возрасте при рождении и общем состоянии здоровья. С родителями связались и пригласили принять участие. Дальнейшие исключения были основаны на более подробном медицинском анамнезе родителей и наличии брата или сестры в течение 3 лет от возраста индексного ребенка, который не подвергался воздействию анестезии и который также был здоров. Другое исследование общей анестезии с аналогичной методологией в настоящее время анализирует данные (24). Эта группа из клиники Майо использовала популяционный контроль для индексных случаев воздействия анестезии, выявленных в предыдущем когортном исследовании (10). Наша идентификация участников также будет ретроспективной, на основе медицинских записей для выявления подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию седативных средств субъектов из числа пациентов отделения интенсивной терапии, как описано ниже.

Гипотеза: технико-экономическое обоснование. Пациенты, идентифицированные по записям о поступлении в отделение интенсивной терапии и поиску в медицинских записях, могут быть успешно набраны и оценены с помощью стандартного тестирования неврологического развития через 6 лет после их поступления.

Гипотеза: окончательное исследование. Мы предполагаем, что бензодиазепины отдельно или с инфузией опиоидов во время ИВЛ у ранее здоровых младенцев с респираторными диагнозами уменьшат балл Векслера по дошкольной и первичной шкале интеллекта III (WPPSI III) в 6 лет по сравнению с младенцами, которых лечили без -инвазивная вентиляция легких без седации.

Цели технико-экономического обоснования

1. Определите пациентов из базы данных PICU и из предыдущей базы данных Chart Review (см. ниже).
2. Наберите по 20 пациентов из групп с седацией/интубацией/вентиляцией и без седации/неинвазивной вентиляции (всего 40).
3. Выполните педиатрическую оценку и оценку развития нервной системы у пациентов в возрасте от 5 лет 8 месяцев до 7 лет 4 месяцев, используя в качестве основного результата ряд тестов с педиатрической шкалой Векслера и начальной шкалой развития младенцев (IV).

Первичный результат Успешная идентификация и набор пациентов и проведение тестирования.

Вторичные результаты Показатели Векслера по педиатрической и начальной младенческой шкалам развития IV (WPPSI IV) и тестам NEPSY-II™ в возрасте от 5 лет 8 месяцев до 7 лет 4 месяцев.

Заполнение опросников «Оценка памяти ребенка» (CMS™) и «Контрольный список поведения ребенка» (CBCL)™. Педиатрическое обследование: частота неврологических отклонений, включая церебральный паралич, нарушения слуха или зрения, эпилептические припадки, синдром дефицита внимания, расстройство аутистического спектра.