Estudio de Factibilidad para Estudio de Seguimiento del Neurodesarrollo en UCIP (PICUFUN)

La mayoría de las investigaciones de neurotoxicidad en cohortes humanas han estudiado la anestesia general para la cirugía. Sin embargo, muchos estudios en animales han involucrado la exposición a agentes durante un período significativamente mayor que la duración promedio de un anestésico general en bebés, algunos incluso durante 24 horas (8). Esto es más cercano en características de exposición a la sedación prolongada en la UCIP: días en comparación con un pocas horas. Sin embargo, aunque la sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) puede continuar durante varios días, no existen estudios de sus efectos sobre el neurodesarrollo posterior en lactantes pequeños previamente sanos. Los únicos estudios de cuidados intensivos hasta el momento han examinado subgrupos de alto riesgo, incluido el estudio EPIPAGE (20) en recién nacidos prematuros y estudios de bebés después de una cirugía cardíaca congénita. Estos últimos estudios han demostrado una asociación pequeña pero significativa entre la dosis acumulada de benzodiacepinas y la integración visomotora a los 4 años de edad (21), y una asociación entre una mayor exposición a agentes anestésicos volátiles y puntuaciones cognitivas más bajas en las Escalas de Desarrollo Infantil III de Bailey. a los 12 meses (22), respectivamente.

Es esencial que los intensivistas pediátricos comiencen a investigar el efecto de nuestros protocolos de sedación de uso común, que frecuentemente incluyen benzodiazepinas, en el neurodesarrollo de nuestros pacientes. El régimen estándar de sedantes en uso durante muchos años en la UCIP del Montreal Children's es una infusión de midazolam (benzodiazepina) más una infusión de opioides (comúnmente fentanilo o morfina). Se pueden agregar otros agentes, incluida la ketamina. Este no es un campo de estudio fácil ya que no podemos aleatorizar a los pacientes para que reciban sedación o no.

Por lo tanto, este programa de investigación tiene como objetivo:

a) Identificar un grupo adecuado de pacientes de la UCIP que estuvieron expuestos a la sedación de la UCIP, junto con un grupo comparable que no estuvo expuesto a la sedación durante su ingreso en la UCIP que actuará como control; b) Evaluar la viabilidad de reclutar a estos pacientes identificados retrospectivamente y realizar las evaluaciones de desarrollo neurológico necesarias alrededor de 6 años después de la admisión en la UCIP; c) Ampliar a un estudio multicéntrico, si se confirma la viabilidad, para permitir el reclutamiento de un número suficiente de casos para determinar si la sedación en la UCIP tiene un efecto significativo en el desarrollo neurológico a largo plazo; d) Investigar protocolos de sedación alternativos y/o intervenciones para minimizar los efectos adversos sobre el desarrollo.

1. El objetivo inicial de este programa de estudios se ha logrado mediante una Revisión de Cuadros completada en marzo de 2017. Presumimos que los lactantes previamente sanos que requieren ventilación por una enfermedad respiratoria aguda se dividirían en dos grupos según su manejo respiratorio: intubación con sedación versus ventilación no invasiva sin sedación, y que estos lactantes, con un diagnóstico patológico unificador, podrían actuar como casos y controles para una investigación de sedación en la UCIP. Para optimizar la validez de nuestra comparación, los pacientes deben ser lo más similares posible, por lo que se requieren muchos criterios de exclusión y también de emparejamiento. La revisión de las historias clínicas ha determinado que los dos grupos descritos son similares en cuanto a la gravedad de las puntuaciones de la enfermedad (riesgo de mortalidad pediátrica [PRISM] y disfunción orgánica logística pediátrica [PELOD]), lo que los convierte en sujetos adecuados para un estudio de seguimiento (23) . Esta fase del programa ha sido presentada y discutida en las reuniones del Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG) y respaldada por CCCTG.
2. Habiendo identificado un grupo apropiado de pacientes, la siguiente fase del programa de investigación es realizar un estudio de factibilidad para determinar si nuestra metodología conducirá a un reclutamiento adecuado para avanzar a un gran estudio multicéntrico. Este es el tema de este protocolo.

La metodología propuesta es similar a la utilizada con éxito en el estudio PANDA (16) donde los participantes del estudio fueron identificados mediante registros de facturación (cirugía de hernia hasta los 36 meses de edad). Se revisaron sus registros en busca de criterios de exclusión basados ​​en la edad, la edad gestacional al nacer y el estado general de salud. Los padres fueron contactados e invitados a participar. Otras exclusiones se basaron en el historial médico más detallado de los padres y la existencia de un hermano dentro de los 3 años de la edad del niño índice que no había tenido ninguna exposición a la anestesia y que también estaba sano. Otro estudio de anestesia general con metodología similar está actualmente analizando datos (24). Este grupo de la Clínica Mayo usó controles basados ​​en la población para los casos índice expuestos a la anestesia identificados en un estudio de cohorte anterior (10). Nuestra identificación de participantes también será retrospectiva, a partir de registros médicos para identificar sujetos expuestos y no expuestos a la sedación dentro de la población de la UCIP, como se describe a continuación.

Hipótesis: estudio de viabilidad Los pacientes identificados a partir de los registros de admisión de la UCIP y la búsqueda de registros médicos pueden reclutarse y evaluarse con éxito mediante pruebas estándar de desarrollo neurológico 6 años después de su admisión.

Hipótesis: estudio definitivo Nuestra hipótesis es que las benzodiazepinas solas o con infusión de opioides durante la ventilación mecánica de bebés previamente sanos con diagnósticos respiratorios disminuirían la puntuación de la Escala de inteligencia preescolar y primaria de Wechsler III (WPPSI III) a los 6 años, en comparación con los bebés que fueron tratados con no -ventilación invasiva sin sedación.

Objetivos del estudio de viabilidad

1. Identifique a los pacientes de la base de datos de la UCIP y de la Base de datos de revisión de gráficos anterior (ver más abajo).
2. Reclutar 20 pacientes cada uno de los grupos de ventilación sedados/intubados/ventilados y no sedados/no invasivos (total 40).
3. Realice evaluaciones pediátricas y de desarrollo neurológico en pacientes de 5 años 8 meses a 7 años 4 meses de edad utilizando una batería de pruebas con escalas de desarrollo (IV) pediátricas y primarias para bebés de Wechsler como resultado primario.

Resultado primario Identificación y reclutamiento exitosos de pacientes y realización de pruebas.

Medidas de resultado secundarias Rendimiento de las escalas de desarrollo IV (WPPSI IV) y NEPSY-II™ de Wechsler Pediatric and Primary Infant a los 5 años y 8 meses a los 7 años y 4 meses.

Finalización de los cuestionarios Childhood Memory Score (CMS™) y Child Behavior Checklist (CBCL)™ Examen pediátrico: incidencia de anomalías neurológicas que incluyen parálisis cerebral, déficit auditivo o visual, trastorno convulsivo, trastorno por déficit de atención, trastorno del espectro autista.