Résection chirurgicale assistée par robot vs cryoablation du cancer du rein localisé (ROAST)

Le diagnostic et la prise en charge du carcinome à cellules rénales (RCC) ont changé remarquablement rapidement. Bien que l'incidence du RCC ait augmenté, la survie s'est considérablement améliorée. Alors que le diagnostic fortuit de petits cancers indolents est devenu plus fréquent, la surveillance active, les techniques chirurgicales robotisées d'épargne des néphrons et les procédures peu invasives, telles que l'ablation thermique, ont gagné en popularité. Malgré la progression du contrôle du cancer et de la survie, la maladie localement avancée et les métastases à distance sont toujours diagnostiquées chez une proportion notable de patients.

En 2013, le RCC a été diagnostiqué chez plus de 350 000 personnes dans le monde, ce qui en fait la septième tumeur la plus fréquente, et ce cancer est associé à plus de 140 000 décès par an. L'incidence du RCC varie dans le monde, étant plus élevée dans les pays développés que dans les pays en développement. En Europe, la mortalité due au RCC a culminé à 4,8 pour 100 000 en 1990-94 et a diminué à 4,1 pour 100 000 (-13%) en 2000-04. Aux États-Unis, les taux de survie relative à 5 ans sont passés de 50 % en 1975-77 à 73 % en 2003-09. Selon le registre danois du cancer, env. 1000 Danois sont chaque année diagnostiqués avec le RCC, dont env. 25 % ont une petite tumeur localisée qui sont potentiellement éligibles à une modalité de traitement mini-invasive épargnant les néphrons.

Avec l'expansion de l'imagerie de routine pour de nombreux troubles, les patients atteints de RCC sont de plus en plus identifiés par hasard. Seuls 30% des patients sont diagnostiqués sur la base des symptômes. Les petites masses rénales (SRM) désignent des tumeurs de moins de 4 cm I de diamètre, qui ne se sont pas propagées au-delà du rein (tumeurs T1a). L'incidence la plus élevée de SRM est observée chez les patients âgés de plus de 65 ans, qui se présentent généralement avec divers degrés de comorbidité. Ainsi, les modalités de traitement mini-invasives sont très pertinentes dans le traitement du RCC dans la population âgée en constante augmentation.

Malgré les avancées dans la compréhension de la biologie du RCC, la chirurgie reste le pilier du traitement curatif. Bien que la néphrectomie radicale ait été la norme de soins pour la prise en charge des tumeurs rénales, la détection des MRS et l'accumulation de preuves que la maladie rénale chronique induite par la chirurgie peut augmenter la morbidité des patients ont conduit à des approches plus conservatrices. Plus précisément, la chirurgie épargnant le néphron, les modalités ablatives et la surveillance active. Lors du traitement de patients atteints de SRM, trois facteurs concurrents doivent être pris en compte ; comorbidité, fonction rénale et résultat oncologique. La surveillance active reste controversée car les seuils absolus pour la taille de la tumeur et le taux de croissance qui devraient déclencher une intervention ne sont pas bien définis. Par rapport à la néphrectomie radicale, la chirurgie épargnant le néphron est de plus en plus utilisée depuis que les observations suggèrent un contrôle oncologique similaire à la néphrectomie radicale mais avec l'avantage supplémentaire de la préservation rénale et un risque réduit d'événements cardiovasculaires. Ces résultats fonctionnels deviennent importants parce que les patients atteints d'un RCC confiné à un organe qui ont été traités chirurgicalement sont généralement des survivants à long terme (survie spécifique au cancer à 10 ans de 85 à 96 %). Aujourd'hui, la plupart des procédures chirurgicales épargnant les néphrons consistent en une néphrectomie partielle assistée par robot (RPN).

Bien que la chirurgie représente toujours la norme de soins pour le RCC, l'utilisation de techniques ablatives mini-invasives pour traiter les MRS a augmenté. Les traitements ablatifs tels que la cryoablation (CA) n'étaient initialement envisagés que pour les patients ayant un seul rein ou ceux jugés inaptes à des interventions chirurgicales plus étendues. Depuis qu'un nombre croissant de rapports ont montré un contrôle oncologique acceptable et de faibles taux de complications, les indications cliniques de ces procédures se sont étendues. La plupart des études sur les résultats après CA consistent en des rapports rétrospectifs d'un seul établissement avec un faible nombre de patients non randomisés avec un suivi court.

Par rapport au RPN, les modalités ablatives offrent plusieurs avantages. La plupart des procédures ablatives sont désormais réalisées sous forme de procédure guidée par l'image sur une base ambulatoire sans nécessiter d'intervention chirurgicale. En outre, de nombreuses procédures RPN nécessitent un clampage temporaire de l'artère rénale, ce qui place le rein dans une période critique d'ischémie chaude.

Il n'existe que très peu de rapports comparant les modalités chirurgicales aux modalités ablatives, mais une revue systématique et une méta-analyse de six essais cliniques ont montré que la survie sans récidive et la survie spécifique au cancer étaient similaires pour les patients traités par chirurgie ou ablation, avec moins de déclin postopératoire taux de filtration glomérulaire estimé dans le groupe d'ablation. Le taux global de complications était significativement plus faible dans le groupe ablation. La littérature existante est fortement influencée par le biais de sélection et ss de pourtant aucun essai randomisé n'a comparé l'IPR à l'AC.

Depuis 2015, le traitement du RCC est situé dans deux centres de la région Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro où la RPN est pratiquée et l'hôpital universitaire d'Aarhus où la CA est pratiquée. Les deux modalités de traitement sont considérées comme très coûteuses avec des coûts financiers dans le domaine de la dkr. 30.000 à 50.000.