Robotassisterad kirurgisk resektion vs. kryoablation av lokaliserad njurcancer (ROAST)

Diagnosen och behandlingen av njurcellscancer (RCC) har förändrats anmärkningsvärt snabbt. Även om förekomsten av RCC har ökat har överlevnaden förbättrats avsevärt. Eftersom tillfällig diagnos av små indolenta cancerformer har blivit vanligare, har aktiv övervakning, robotassisterad nefronsparande kirurgiska tekniker och minimalt invasiva procedurer, såsom termisk ablation, vunnit popularitet. Trots progression i cancerkontroll och överlevnad diagnostiseras fortfarande lokalt avancerad sjukdom och fjärrmetastaser hos en betydande andel av patienterna.

År 2013 diagnostiserades RCC hos mer än 350 000 människor över hela världen, vilket gör den till den sjunde vanligaste tumören, och denna cancer är associerad med mer än 140 000 dödsfall per år. Förekomsten av RCC varierar över hela världen och är högre i utvecklade länder än i utvecklingsländer. I Europa toppade dödligheten i RCC med 4,8 per 100 000 1990-94 och hade minskat till 4,1 per 100 000 (-13 %) 2000-04. I USA ökade den relativa överlevnaden efter fem år från 50 % 1975-77 till 73 % 2003-09. Enligt det danska cancerregistret har ca. 1000 danskar diagnostiseras årligen med RCC, varav ca. 25 % har en liten lokaliserad tumör som är potentiellt kvalificerad för en minimal invasiv nefronbesparande behandlingsmodalitet.

Med utbyggnaden av rutinmässig avbildning för många sjukdomar identifieras patienter med RCC i allt högre grad av en slump. Endast 30 % av patienterna diagnostiseras på grundval av symtom. Små njurmassor (SRM) avser tumörer mindre än 4 cm I diameter, som inte har spridit sig utanför njuren (T1a-tumörer). Den högsta incidensen av SRM ses hos patienter äldre än 65 år, som i allmänhet uppvisar olika grader av samsjuklighet. Sålunda är minimalt invasiva behandlingsmetoder mycket relevanta vid behandling av RCC i den ständigt växande äldre befolkningen.

Trots framstegen i förståelsen av RCC-biologi förblir kirurgi grundpelaren i botande behandling. Även om radikal nefrektomi var standarden på vården för hantering av njurtumörer, har upptäckten av SRM och ackumulerande bevis för att kirurgiskt inducerad kronisk njursjukdom kan öka patienters sjuklighet lett till mer konservativa metoder. Specifikt nefronsparande kirurgi, ablativa modaliteter och aktiv övervakning. Vid behandling av patienter med SRM måste tre konkurrerande faktorer beaktas; samsjuklighet, njurfunktion och onkologiskt utfall. Aktiv övervakning är fortfarande kontroversiell eftersom absoluta gränsvärden för tumörstorlek och tillväxthastighet som bör föranleda intervention inte är väldefinierade. I jämförelse med radikal nefrektomi har nefronbesparande kirurgi använts alltmer sedan observationer antydde onkologisk kontroll liknande radikal nefrektomi men med den extra fördelen av njurkonservering och minskad risk för kardiovaskulära händelser. Dessa funktionella resultat blir viktiga eftersom patienter med organinstängd RCC som har kirurgiskt behandlats vanligtvis är långtidsöverlevande (10-års cancerspecifik överlevnad på 85-96%). Idag består de flesta nefronsparande kirurgiska ingreppen av robotassisterad partiell nefrektomi (RPN).

Även om kirurgi fortfarande representerar standarden på vården för RCC, har användningen av minimalt invasiva ablativa tekniker för att behandla SRM ökat. Ablativ behandling såsom kryoablation (CA) övervägdes initialt endast till patienter med en enda njure eller de som ansågs olämpliga för mer omfattande kirurgiska ingrepp. Eftersom ett ökande antal rapporter har visat acceptabel onkologisk kontroll och låga komplikationsfrekvenser har de kliniska indikationerna för dessa procedurer utökats. De flesta studier av utfall efter CA består av retrospektiva rapporter från en institution med lågt antal icke-randomiserade patienter med kort uppföljning.

Jämfört med RPN erbjuder ablativa modaliteter flera fördelar. De flesta ablativa ingrepp utförs nu som ett bildstyrt ingrepp på poliklinisk basis utan behov av kirurgiskt ingrepp. Vidare kräver många RPN-procedurer tillfällig fastklämning av njurartären, vilket gör att njuren får en kritisk period av varm ischemi.

Det finns bara mycket få rapporter som jämför kirurgiska modaliteter med ablativa modaliteter, men en systematisk genomgång och metaanalys av sex kliniska prövningar visade att återfallsfri överlevnad och cancerspecifik överlevnad var lika för patienter som behandlades med kirurgi eller ablation, med mindre postoperativ nedgång i uppskattad glomerulär filtrationshastighet i ablationsgruppen. Den totala komplikationsfrekvensen var signifikant lägre i ablationsgruppen. Den befintliga litteraturen är starkt påverkad av urvalsbias och ss av ännu ingen randomiserad studie har jämfört RPN med CA.

Sedan 2015 har behandlingen av RCC funnits vid två centra i Region Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro där RPN utförs och Aarhus Universitetssjukhus där CA utförs. Båda behandlingsformerna anses mycket dyra med ekonomiska kostnader i området dkr. 30 000 till 50 000.