Robotergestützte chirurgische Resektion vs. Kryoablation bei lokalisiertem Nierenkrebs (ROAST)

Die Diagnose und Behandlung des Nierenzellkarzinoms (RCC) haben sich bemerkenswert schnell verändert. Obwohl die Inzidenz von RCC zugenommen hat, hat sich das Überleben erheblich verbessert. Da die Zufallsdiagnose kleiner indolenter Krebserkrankungen häufiger geworden ist, haben die aktive Überwachung, robotergestützte nephronschonende Operationstechniken und minimalinvasive Verfahren wie die Thermoablation an Popularität gewonnen. Trotz fortschreitender Krebskontrolle und Überlebensrate werden bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten immer noch lokal fortgeschrittene Erkrankungen und Fernmetastasen diagnostiziert.

Im Jahr 2013 wurde RCC bei mehr als 350.000 Menschen weltweit diagnostiziert und ist damit der siebthäufigste Tumor, und dieser Krebs ist mit mehr als 140.000 Todesfällen pro Jahr verbunden. Die Inzidenz von RCC variiert weltweit und ist in Industrieländern höher als in Entwicklungsländern. In Europa erreichte die RCC-Sterblichkeit 1990-94 mit 4,8 pro 100.000 ihren Höchststand und war dann auf 4,1 pro 100.000 zurückgegangen (-13%) in 2000-04. In den USA stiegen die relativen 5-Jahres-Überlebensraten von 50 % in den Jahren 1975-77 auf 73 % in den Jahren 2003-09. Laut dem dänischen Krebsregister sind ca. 1000 Dänen werden jährlich mit RCC diagnostiziert, davon ca. 25 % haben einen kleinen lokalisierten Tumor, der möglicherweise für eine minimalinvasive nephronschonende Behandlungsmodalität geeignet ist.

Mit der Ausweitung der routinemäßigen Bildgebung für viele Erkrankungen werden Patienten mit RCC zunehmend zufällig identifiziert. Nur 30 % der Patienten werden anhand der Symptome diagnostiziert. Kleine renale Raumforderungen (SRM) beziehen sich auf Tumore mit einem Durchmesser von weniger als 4 cm I, die sich nicht über die Niere hinaus ausgebreitet haben (T1a-Tumoren). Die höchste Inzidenz von SRM wird bei Patienten über 65 Jahren beobachtet, die sich im Allgemeinen mit unterschiedlich stark ausgeprägter Komorbidität präsentieren. Daher sind minimal-invasive Behandlungsmodalitäten bei der Behandlung von RCC in der ständig wachsenden älteren Bevölkerung von großer Bedeutung.

Ungeachtet der Fortschritte im Verständnis der RCC-Biologie bleibt die Operation die Hauptstütze der kurativen Behandlung. Obwohl die radikale Nephrektomie der Behandlungsstandard für die Behandlung von Nierentumoren war, haben die Erkennung von SRMs und die zunehmenden Beweise dafür, dass eine chirurgisch induzierte chronische Nierenerkrankung die Morbidität der Patienten erhöhen kann, zu konservativeren Ansätzen geführt. Insbesondere nephronerhaltende Chirurgie, ablative Modalitäten und aktive Überwachung. Bei der Behandlung von Patienten mit SRM müssen drei konkurrierende Faktoren berücksichtigt werden; Komorbidität, Nierenfunktion und onkologisches Outcome. Die aktive Überwachung bleibt umstritten, da die absoluten Grenzwerte für Tumorgröße und Wachstumsrate, die eine Intervention veranlassen sollten, nicht gut definiert sind. Im Vergleich zur radikalen Nephrektomie wurde die nephronerhaltende Operation zunehmend eingesetzt, da Beobachtungen eine ähnliche onkologische Kontrolle wie die radikale Nephrektomie nahelegten, jedoch mit dem zusätzlichen Vorteil der Nierenerhaltung und einem reduzierten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Diese funktionellen Ergebnisse werden wichtig, da Patienten mit chirurgisch behandeltem organbegrenztem RCC in der Regel Langzeitüberlebende sind (krebsspezifisches 10-Jahres-Überleben von 85–96 %). Heutzutage bestehen die meisten nephronerhaltenden chirurgischen Eingriffe aus der roboterassistierten partiellen Nephrektomie (RPN).

Obwohl die Chirurgie immer noch den Behandlungsstandard für RCC darstellt, hat der Einsatz minimalinvasiver ablativer Techniken zur Behandlung von SRM zugenommen. Ablative Behandlungen wie Kryoablation (CA) wurden ursprünglich nur für Patienten mit einer einzelnen Niere oder Patienten in Betracht gezogen, die für umfangreichere chirurgische Eingriffe nicht geeignet waren. Da immer mehr Berichte eine akzeptable onkologische Kontrolle und niedrige Komplikationsraten zeigen, haben sich die klinischen Indikationen für diese Verfahren erweitert. Die meisten Studien zu den Ergebnissen nach CA bestehen aus retrospektiven Berichten einzelner Institutionen mit einer geringen Anzahl nicht randomisierter Patienten mit kurzer Nachbeobachtung.

Im Vergleich zur RPN bieten die ablativen Modalitäten mehrere Vorteile. Die meisten ablativen Verfahren werden heute als bildgeführte Verfahren auf ambulanter Basis durchgeführt, ohne dass ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Darüber hinaus erfordern viele RPN-Verfahren ein vorübergehendes Abklemmen der Nierenarterie, was die Niere einer kritischen Periode warmer Ischämie aussetzt.

Es gibt nur sehr wenige Berichte, in denen chirurgische Modalitäten mit ablativen Modalitäten verglichen wurden, aber eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von sechs klinischen Studien zeigte, dass das rezidivfreie Überleben und das krebsspezifische Überleben bei Patienten, die mit einer Operation oder Ablation behandelt wurden, ähnlich waren, mit weniger postoperativem Rückgang geschätzte glomeruläre Filtrationsrate in der Ablationsgruppe. Die Gesamtkomplikationsrate war in der Ablationsgruppe signifikant niedriger. Die vorhandene Literatur ist stark von Selektionsverzerrungen beeinflusst, und bis jetzt hat noch keine randomisierte Studie RPN mit CA verglichen.

Seit 2015 befindet sich die Behandlung von RCC in zwei Zentren in der Region Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro, wo RPN durchgeführt wird, und Aarhus University Hospital, wo CA durchgeführt wird. Beide Behandlungsmodalitäten gelten als sehr teuer mit finanziellen Kosten im Bereich der dkr. 30.000 bis 50.000.