Resezione chirurgica robot-assistita vs. crioablazione del cancro renale localizzato (ROAST)

La diagnosi e la gestione del carcinoma a cellule renali (RCC) sono cambiate molto rapidamente. Sebbene l'incidenza di RCC sia in aumento, la sopravvivenza è notevolmente migliorata. Poiché la diagnosi incidentale di piccoli tumori indolenti è diventata più frequente, la sorveglianza attiva, le tecniche chirurgiche di risparmio di nefroni assistite da robot e le procedure minimamente invasive, come l'ablazione termica, hanno guadagnato popolarità. Nonostante la progressione nel controllo e nella sopravvivenza del cancro, la malattia localmente avanzata e le metastasi a distanza sono ancora diagnosticate in una percentuale notevole di pazienti.

Nel 2013, RCC è stato diagnosticato in più di 350.000 persone in tutto il mondo, diventando così il settimo tumore più comune, e questo tumore è associato a più di 140.000 decessi all'anno. L'incidenza di RCC varia in tutto il mondo, essendo più alta nei paesi sviluppati rispetto ai paesi in via di sviluppo. In Europa, la mortalità per RCC ha raggiunto il picco di 4,8 per 100.000 nel 1990-94 ed è scesa a 4,1 per 100.000 (-13%) nel 2000-04. Negli Stati Uniti, i tassi di sopravvivenza relativa a 5 anni sono aumentati dal 50% nel 1975-77 al 73% nel 2003-09. Secondo il registro danese dei tumori, ca. Ogni anno a 1000 danesi viene diagnosticato l'RCC, di cui ca. Il 25% ha un piccolo tumore localizzato potenzialmente idoneo per una modalità di trattamento minimamente invasiva con risparmio di nefroni.

Con l'espansione dell'imaging di routine per molti disturbi, i pazienti con RCC vengono sempre più identificati per caso. Solo il 30% dei pazienti viene diagnosticato sulla base dei sintomi. Le piccole masse renali (SRM) si riferiscono a tumori di diametro inferiore a 4 cm I, che non si sono diffusi oltre il rene (tumori T1a). La più alta incidenza di SRM si osserva nei pazienti di età superiore ai 65 anni, che generalmente si presentano con vari gradi di comorbilità. Pertanto, le modalità di trattamento minimamente invasive sono molto rilevanti nel trattamento dell'RCC nella popolazione anziana in continua crescita.

Nonostante i progressi nella comprensione della biologia del RCC, la chirurgia rimane il cardine del trattamento curativo. Sebbene la nefrectomia radicale fosse lo standard di cura per la gestione dei tumori renali, il rilevamento di SRM e l'accumulo di prove che la malattia renale cronica indotta dalla chirurgia può aumentare la morbilità dei pazienti hanno portato ad approcci più conservativi. In particolare, chirurgia nephron-sparing, modalità ablative e sorveglianza attiva. Quando si trattano pazienti con SRM devono essere considerati tre fattori concorrenti; comorbilità, funzionalità renale ed esito oncologico. La sorveglianza attiva rimane controversa poiché i limiti assoluti per le dimensioni del tumore e il tasso di crescita che dovrebbero richiedere l'intervento non sono ben definiti. Rispetto alla nefrectomia radicale, la chirurgia nephron-sparing è stata sempre più utilizzata poiché le osservazioni hanno suggerito un controllo oncologico simile alla nefrectomia radicale ma con l'ulteriore vantaggio della conservazione renale e un ridotto rischio di eventi cardiovascolari. Questi esiti funzionali diventano importanti perché i pazienti con RCC confinato all'organo che è stato trattato chirurgicamente sono solitamente sopravvissuti a lungo termine (sopravvivenza cancro-specifica a 10 anni dell'85-96%). Oggi la maggior parte delle procedure chirurgiche che risparmiano nefroni consiste nella nefrectomia parziale robot-assistita (RPN).

Sebbene la chirurgia rappresenti ancora lo standard di cura per RCC, l'uso di tecniche ablative minimamente invasive per il trattamento di SRM è in aumento. Il trattamento ablativo come la crioablazione (CA) era inizialmente contemplato solo per i pazienti con un singolo rene o quelli ritenuti non idonei a procedure chirurgiche più estese. Poiché un numero crescente di segnalazioni ha mostrato un controllo oncologico accettabile e bassi tassi di complicanze, le indicazioni cliniche per queste procedure si sono estese. La maggior parte degli studi sugli esiti dopo la CA consiste in rapporti retrospettivi di singole istituzioni con un basso numero di pazienti non randomizzati con un breve follow-up.

Rispetto alla RPN le modalità ablative offrono diversi vantaggi. La maggior parte delle procedure ablative viene ora eseguita come procedura guidata da immagini su base ambulatoriale senza la necessità di un intervento chirurgico. Inoltre, molte procedure RPN richiedono il clampaggio temporaneo dell'arteria renale che sottopone il rene a un periodo critico di ischemia calda.

Esistono solo pochissimi rapporti che confrontano le modalità chirurgiche con le modalità ablative, ma una revisione sistematica e una meta-analisi di sei studi clinici hanno mostrato che la sopravvivenza libera da recidiva e la sopravvivenza cancro-specifica erano simili per i pazienti trattati con chirurgia o ablazione, con un minore declino postoperatorio nella velocità di filtrazione glomerulare stimata nel gruppo di ablazione. Il tasso complessivo di complicanze era significativamente inferiore nel gruppo di ablazione. La letteratura esistente è fortemente influenzata dal bias di selezione e finora nessuno studio randomizzato ha confrontato RPN con CA.

Dal 2015 il trattamento dell'RCC è stato localizzato in due centri nella regione del Midtjylland, l'Hospitalsenheden Vest Holstebro dove viene eseguito l'RPN e l'ospedale universitario di Aarhus dove viene eseguito l'AC. Entrambe le modalità di trattamento sono considerate molto costose con costi finanziari nell'area di dkr. 30.000 a 50.000.