Resección quirúrgica asistida por robot versus crioablación del cáncer renal localizado (ROAST)

El diagnóstico y el tratamiento del carcinoma de células renales (CCR) han cambiado notablemente con rapidez. Aunque la incidencia de RCC ha ido en aumento, la supervivencia ha mejorado sustancialmente. A medida que el diagnóstico incidental de pequeños cánceres indolentes se ha vuelto más frecuente, la vigilancia activa, las técnicas quirúrgicas de preservación de nefronas asistidas por robot y los procedimientos mínimamente invasivos, como la ablación térmica, han ganado popularidad. A pesar de la progresión en el control del cáncer y la supervivencia, la enfermedad localmente avanzada y las metástasis a distancia todavía se diagnostican en una proporción notable de pacientes.

En 2013, el CCR se diagnosticó en más de 350.000 personas en todo el mundo, lo que lo convierte en el séptimo tumor más frecuente, y se asocia a este cáncer con más de 140.000 muertes al año. La incidencia de CCR varía en todo el mundo, siendo mayor en los países desarrollados que en los países en desarrollo. En Europa, la mortalidad por CCR alcanzó un máximo de 4,8 por 100 000 en 1990-94 y disminuyó a 4,1 por 100 000 (-13%) en 2000-04. En los EE. UU., las tasas de supervivencia relativa a 5 años aumentaron del 50 % en 1975-77 al 73 % en 2003-09. Según el Registro danés de cáncer, aprox. 1000 daneses son diagnosticados anualmente con RCC, de los cuales aprox. El 25% tiene un tumor localizado pequeño que es potencialmente elegible para una modalidad de tratamiento conservador de nefronas mínimamente invasiva.

Con la expansión de las imágenes de rutina para muchos trastornos, los pacientes con CCR se identifican cada vez más por casualidad. Solo el 30% de los pacientes son diagnosticados en base a los síntomas. Las masas renales pequeñas (SRM) se refieren a tumores de menos de 4 cm de diámetro, que no se han diseminado más allá del riñón (tumores T1a). La mayor incidencia de SRM se observa en pacientes mayores de 65 años, que generalmente se presentan con diversos grados de comorbilidad. Por lo tanto, las modalidades de tratamiento mínimamente invasivas son muy relevantes en el tratamiento del CCR en la población anciana en constante crecimiento.

A pesar de los avances en la comprensión de la biología del CCR, la cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento curativo. Aunque la nefrectomía radical era el estándar de atención para el tratamiento de los tumores renales, la detección de SRM y la acumulación de evidencia de que la enfermedad renal crónica inducida por la cirugía puede aumentar la morbilidad de los pacientes ha llevado a enfoques más conservadores. Específicamente, cirugía conservadora de nefronas, modalidades ablativas y vigilancia activa. Cuando se trata a pacientes con SRM, se deben considerar tres factores competitivos; comorbilidad, función renal y evolución oncológica. La vigilancia activa sigue siendo controvertida ya que los puntos de corte absolutos para el tamaño del tumor y la tasa de crecimiento que deberían impulsar la intervención no están bien definidos. En comparación con la nefrectomía radical, la cirugía conservadora de nefronas se ha utilizado cada vez más desde que las observaciones sugirieron un control oncológico similar a la nefrectomía radical pero con el beneficio adicional de la preservación renal y un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Estos resultados funcionales se vuelven importantes porque los pacientes con CCR limitado al órgano que han sido tratados quirúrgicamente suelen ser sobrevivientes a largo plazo (supervivencia cáncer específica a 10 años de 85 a 96%). Hoy en día, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos conservadores de nefronas consisten en nefrectomía parcial asistida por robot (RPN).

Aunque la cirugía aún representa el estándar de atención para el CCR, el uso de técnicas ablativas mínimamente invasivas para tratar los SRM ha ido en aumento. Inicialmente, el tratamiento ablativo como la crioablación (CA) se contemplaba solo para pacientes con un solo riñón o aquellos que se consideraban no aptos para procedimientos quirúrgicos más extensos. Debido a que un número creciente de reportes han mostrado un control oncológico aceptable y bajas tasas de complicaciones, las indicaciones clínicas de estos procedimientos se han ido extendiendo. La mayoría de los estudios de resultados después de la AC consisten en informes retrospectivos de una sola institución con un bajo número de pacientes no aleatorizados con un seguimiento corto.

En comparación con la RPN, las modalidades ablativas ofrecen varias ventajas. La mayoría de los procedimientos ablativos ahora se realizan como un procedimiento guiado por imágenes de forma ambulatoria sin necesidad de intervención quirúrgica. Además, muchos procedimientos de RPN requieren el pinzamiento temporal de la arteria renal, lo que lleva al riñón a un período crítico de isquemia caliente.

Existen muy pocos informes que comparen las modalidades quirúrgicas con las modalidades ablativas, pero una revisión sistemática y un metanálisis de seis ensayos clínicos mostraron que la supervivencia libre de recurrencia y la supervivencia específica del cáncer fueron similares para los pacientes tratados con cirugía o ablación, con una disminución posoperatoria menor en tasa de filtración glomerular estimada en el grupo de ablación. La tasa general de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de ablación. La bibliografía existente está muy influenciada por el sesgo de selección y la probabilidad de que ningún ensayo aleatorizado haya comparado la RPN con la CA.

Desde 2015, el tratamiento de RCC se ha ubicado en dos centros en la Región Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro donde se realiza RPN y Aarhus University Hospital donde se realiza CA. Ambas modalidades de tratamiento se consideran muy costosas con costos financieros en el área de dkr. 30.000 a 50.000.