Roboticky asistovaná chirurgická resekce vs. Kryoablace lokalizovaného karcinomu ledvin (ROAST)

Diagnóza a léčba renálního karcinomu (RCC) se pozoruhodně rychle změnily. Přestože výskyt RCC roste, přežití se podstatně zlepšilo. Vzhledem k tomu, že náhodná diagnostika malých indolentních karcinomů je stále častější, získaly si oblibu aktivní sledování, roboticky asistované chirurgické techniky šetřící nefrony a minimálně invazivní postupy, jako je termální ablace. Navzdory progresi kontroly rakoviny a přežití je u značné části pacientů stále diagnostikováno lokálně pokročilé onemocnění a vzdálené metastázy.

V roce 2013 byl RCC diagnostikován u více než 350 000 lidí na celém světě, což z něj činí sedmý nejčastější nádor a tato rakovina je spojena s více než 140 000 úmrtími ročně. Výskyt RCC se celosvětově liší a je vyšší ve vyspělých zemích než v rozvojových zemích. V Evropě úmrtnost na RCC dosáhla vrcholu 4,8 na 100 000 v letech 1990-94 a klesla na 4,1 na 100 000 (-13 %) v letech 2000-04. V USA se 5letá relativní míra přežití zvýšila z 50 % v letech 1975-77 na 73 % v letech 2003-09. Podle dánského registru rakoviny je cca. 1000 Dánů je ročně diagnostikováno RCC, z toho cca. 25 % má malý lokalizovaný nádor, který je potenciálně vhodný pro minimálně invazivní nefron šetřící léčebnou modalitu.

S rozšířením rutinního zobrazování u mnoha poruch jsou pacienti s RCC stále častěji identifikováni náhodně. Pouze 30 % pacientů je diagnostikováno na základě příznaků. Malé renální masy (SRM) se týkají nádorů o průměru menším než 4 cm I, které se nerozšířily za ledvinu (tumory T1a). Nejvyšší výskyt SRM je pozorován u pacientů starších 65 let, kteří se obecně projevují různým stupněm komorbidity. Minimálně invazivní léčebné modality jsou tedy vysoce relevantní v léčbě RCC u stále rostoucí starší populace.

Bez ohledu na pokroky v chápání biologie RCC zůstává chirurgie hlavním pilířem kurativní léčby. Ačkoli radikální nefrektomie byla standardem péče o léčbu renálních nádorů, detekce SRM a shromažďování důkazů, že chirurgicky indukované chronické onemocnění ledvin může zvýšit morbiditu pacientů, vedly ke konzervativnějším přístupům. Konkrétně chirurgie šetřící nefrony, ablativní modality a aktivní dohled. Při léčbě pacientů se SRM je třeba vzít v úvahu tři konkurenční faktory; komorbidita, renální funkce a onkologický výsledek. Aktivní sledování zůstává kontroverzní, protože absolutní mezní hodnoty pro velikost nádoru a rychlost růstu, které by měly urychlit intervenci, nejsou dobře definovány. Ve srovnání s radikální nefrektomií se stále více používá chirurgie šetřící nefrony, protože pozorování naznačovala onkologickou kontrolu podobnou radikální nefrektomii, ale s dalším přínosem zachování ledvin a sníženým rizikem kardiovaskulárních příhod. Tyto funkční výsledky se stávají důležitými, protože pacienti s orgánově omezeným RCC, kteří byli chirurgicky léčeni, obvykle dlouhodobě přežívají (10leté přežití specifické pro rakovinu 85–96 %). Většina chirurgických zákroků šetřících nefrony se dnes skládá z roboticky asistované parciální nefrektomie (RPN).

Přestože chirurgie stále představuje standard péče o RCC, používání minimálně invazivních ablačních technik k léčbě SRM se zvyšuje. Ablativní léčba, jako je kryoablace (CA), byla zpočátku uvažována pouze u pacientů s jednou ledvinou nebo u těch, kteří byli považováni za nevhodné pro rozsáhlejší chirurgické zákroky. Vzhledem k tomu, že rostoucí počet zpráv prokázal přijatelnou onkologickou kontrolu a nízkou míru komplikací, rozšiřují se klinické indikace těchto výkonů. Většina studií výsledků po CA sestává z retrospektivních zpráv z jedné instituce s nízkým počtem nerandomizovaných pacientů s krátkým sledováním.

Ve srovnání s RPN nabízejí ablativní modality několik výhod. Většina ablativních výkonů se nyní provádí jako obrazem řízený výkon ambulantně bez nutnosti chirurgického zákroku. Kromě toho mnoho RPN procedur vyžaduje dočasné sevření renální tepny, které přivede ledvinu do kritického období teplé ischemie.

Existuje jen velmi málo zpráv srovnávajících chirurgické modality s ablativními modalitami, ale systematický přehled a metaanalýza šesti klinických studií ukázaly, že přežití bez recidivy a přežití specifické pro rakovinu byly podobné u pacientů léčených chirurgickým zákrokem nebo ablací, s menším pooperačním poklesem odhadovaná rychlost glomerulární filtrace v ablační skupině. Celková míra komplikací byla významně nižší ve skupině s ablací. Stávající literatura je silně ovlivněna zkreslením selekce a dosud žádná randomizovaná studie neporovnávala RPN a CA.

Od roku 2015 je léčba RCC umístěna ve dvou centrech v regionu Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro, kde se provádí RPN, a Aarhus University Hospital, kde se provádí CA. Obě léčebné modality jsou považovány za vysoce nákladné s finančními náklady v oblasti dkr. 30 000 až 50 000.