Resekcja chirurgiczna wspomagana robotem a krioablacja zlokalizowanego raka nerki (ROAST)

Diagnoza i leczenie raka nerkowokomórkowego (RCC) zmieniły się niezwykle szybko. Chociaż częstość występowania RCC wzrasta, przeżywalność znacznie się poprawiła. Ponieważ przypadkowe rozpoznanie małych, łagodnych nowotworów stało się coraz częstsze, popularność zyskała aktywna obserwacja, techniki chirurgiczne oszczędzające nefron wspomagane robotem oraz procedury minimalnie inwazyjne, takie jak ablacja termiczna. Pomimo postępów w kontroli i przeżywalności raka, miejscowo zaawansowana choroba i odległe przerzuty są nadal diagnozowane u znacznej części pacjentów.

W 2013 r. RCC zdiagnozowano u ponad 350 000 osób na całym świecie, co czyni go siódmym najczęściej występującym nowotworem, a rak ten jest związany z ponad 140 000 zgonów rocznie. Częstość występowania RCC jest różna na całym świecie i jest wyższa w krajach rozwiniętych niż w krajach rozwijających się. W Europie śmiertelność z powodu RCC osiągnęła najwyższy poziom 4,8 na 100 000 w latach 1990-94 i spadła do 4,1 na 100 000 (-13%) w latach 2000-04. W USA 5-letnie względne przeżycia wzrosły z 50% w latach 1975-77 do 73% w latach 2003-09. Według Duńskiego Rejestru Nowotworów ok. RCC diagnozuje się rocznie u 1000 Duńczyków, z czego ok. 25% ma mały zlokalizowany guz, który potencjalnie kwalifikuje się do minimalnie inwazyjnej metody leczenia oszczędzającej nefron.

Wraz z rozwojem rutynowych badań obrazowych w przypadku wielu zaburzeń, pacjenci z RCC są coraz częściej identyfikowani przypadkowo. Tylko 30% pacjentów diagnozuje się na podstawie objawów. Małe guzy nerek (SRM) odnoszą się do guzów o średnicy mniejszej niż 4 cm I, które nie rozprzestrzeniły się poza nerkę (guzy T1a). Największą częstość występowania SRM obserwuje się u pacjentów w wieku powyżej 65 lat, u których na ogół występują choroby współistniejące o różnym stopniu nasilenia. Tak więc minimalnie inwazyjne metody leczenia mają duże znaczenie w leczeniu RCC w stale rosnącej populacji osób starszych.

Niezależnie od postępów w zrozumieniu biologii RCC, chirurgia pozostaje podstawą leczenia leczniczego. Chociaż radykalna nefrektomia była standardem postępowania w leczeniu guzów nerki, wykrycie SRM i zgromadzenie dowodów na to, że przewlekła choroba nerek wywołana chirurgicznie może zwiększyć chorobowość pacjentów, doprowadziło do bardziej konserwatywnego podejścia. W szczególności chirurgia oszczędzająca nefron, metody ablacyjne i aktywny nadzór. Podczas leczenia pacjentów z SRM należy wziąć pod uwagę trzy konkurujące ze sobą czynniki; choroby współistniejące, czynność nerek i wyniki onkologiczne. Aktywny nadzór pozostaje kontrowersyjny, ponieważ bezwzględne wartości graniczne dla wielkości guza i tempa wzrostu, które powinny wymagać interwencji, nie są dobrze określone. W porównaniu z radykalną nefrektomią, chirurgia oszczędzająca nefron jest coraz częściej stosowana, ponieważ obserwacje sugerowały kontrolę onkologiczną podobną do radykalnej nefrektomii, ale z dodatkową korzyścią w postaci zachowania nerki i zmniejszonego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Te funkcjonalne wyniki stają się ważne, ponieważ pacjenci z RCC ograniczonym do narządu, który był leczony chirurgicznie, zwykle przeżywają długoterminowo (10-letnie przeżycie swoiste dla raka 85-96%). Obecnie większość zabiegów chirurgicznych oszczędzających nefron polega na częściowej nefrektomii (RPN) wspomaganej robotem.

Chociaż chirurgia nadal stanowi standard opieki nad RCC, coraz częściej stosuje się minimalnie inwazyjne techniki ablacyjne w leczeniu SRM. Leczenie ablacyjne, takie jak krioablacja (CA), początkowo rozważano tylko u pacjentów z pojedynczą nerką lub uznanych za niezdolnych do bardziej rozległych zabiegów chirurgicznych. Ponieważ coraz więcej doniesień wskazuje na akceptowalną kontrolę onkologiczną i niski odsetek powikłań, poszerza się wskazanie kliniczne do tych zabiegów. Większość badań dotyczących wyników po CA składa się z raportów retrospektywnych z jednej instytucji z małą liczbą pacjentów nierandomizowanych i krótkim okresem obserwacji.

W porównaniu z RPN metody ablacyjne mają kilka zalet. Większość zabiegów ablacyjnych jest obecnie wykonywana w trybie ambulatoryjnym pod kontrolą obrazu, bez konieczności interwencji chirurgicznej. Ponadto wiele procedur RPN wymaga tymczasowego zaciśnięcia tętnicy nerkowej, co powoduje, że nerka przechodzi w krytyczny okres ciepłego niedokrwienia.

Istnieje bardzo niewiele doniesień porównujących metody chirurgiczne z metodami ablacyjnymi, ale przegląd systematyczny i metaanaliza sześciu badań klinicznych wykazały, że przeżycie wolne od nawrotu i przeżycie swoiste dla raka były podobne u pacjentów leczonych chirurgicznie lub ablacją, z mniejszym spadkiem pooperacyjnym szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego w grupie ablacyjnej. Ogólny odsetek powikłań był istotnie niższy w grupie poddanej ablacji. Na istniejącą literaturę duży wpływ ma błąd selekcji i jak dotąd żadne randomizowane badanie nie porównywało RPN z CA.

Od 2015 r. leczenie RCC jest zlokalizowane w dwóch ośrodkach w regionie Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro, w którym wykonywana jest RPN, oraz Szpital Uniwersytecki w Aarhus, w którym wykonywana jest CA. Obie metody leczenia są uważane za bardzo drogie i wiążą się z kosztami finansowymi na obszarze dkr. 30.000 do 50.000.