Robotassisteret kirurgisk resektion vs. kryoablation af lokaliseret nyrekræft (ROAST)

Diagnosen og behandlingen af ​​nyrecellekarcinom (RCC) har ændret sig bemærkelsesværdigt hurtigt. Selvom forekomsten af ​​RCC har været stigende, er overlevelsen forbedret væsentligt. Efterhånden som tilfældig diagnose af små indolente kræftformer er blevet hyppigere, har aktiv overvågning, robotassisteret nefronbesparende kirurgiske teknikker og minimalt invasive procedurer, såsom termisk ablation, vundet popularitet. På trods af progression i kræftkontrol og overlevelse diagnosticeres lokalt fremskreden sygdom og fjernmetastaser stadig hos en bemærkelsesværdig andel af patienterne.

I 2013 blev RCC diagnosticeret hos mere end 350.000 mennesker verden over, hvilket gør den til den syvende mest almindelige tumor, og denne kræftsygdom er forbundet med mere end 140.000 dødsfald om året. Forekomsten af ​​RCC varierer på verdensplan og er højere i udviklede lande end i udviklingslande. I Europa toppede dødeligheden fra RCC med 4,8 pr. 100.000 i 1990-94 og var faldet til 4,1 pr. 100.000 (-13%) i 2000-04. I USA steg 5-års relative overlevelsesrater fra 50 % i 1975-77 til 73 % i 2003-09. Ifølge Kræftregisteret er ca. 1000 danskere får årligt konstateret RCC, heraf ca. 25 % har en lille lokaliseret tumor, der potentielt er egnet til en minimal invasiv nefronbesparende behandlingsmodalitet.

Med udvidelsen af ​​rutinemæssig billeddannelse for mange lidelser bliver patienter med RCC i stigende grad identificeret tilfældigt. Kun 30 % af patienterne bliver diagnosticeret på baggrund af symptomer. Små nyremasser (SRM) refererer til tumorer mindre end 4 cm I diameter, som ikke har spredt sig ud over nyrerne (T1a-tumorer). Den højeste forekomst af SRM ses hos patienter over 65 år, som generelt præsenterer sig selv med varierende grader af komorbiditet. Således er minimalt invasive behandlingsmodaliteter yderst relevante i behandlingen af ​​RCC i den stadigt voksende ældre befolkning.

På trods af fremskridtene i forståelsen af ​​RCC-biologi, er kirurgi fortsat grundpillen i kurativ behandling. Selvom radikal nefrektomi var standarden for behandling af nyretumorer, har påvisning af SRM'er og akkumulering af beviser for, at kirurgisk induceret kronisk nyresygdom kan øge patienters morbiditet, ført til mere konservative tilgange. Specifikt nefronbesparende kirurgi, ablative modaliteter og aktiv overvågning. Ved behandling af patienter med SRM skal tre konkurrerende faktorer tages i betragtning; komorbiditet, nyrefunktion og onkologisk udfald. Aktiv overvågning forbliver kontroversiel, da absolutte afskæringer for tumorstørrelse og væksthastighed, der skulle fremskynde intervention, ikke er veldefinerede. I sammenligning med radikal nefrektomi er nefronbesparende kirurgi i stigende grad blevet brugt, da observationer tydede på onkologisk kontrol svarende til radikal nefrektomi, men med den yderligere fordel ved nyrebevarelse og en reduceret risiko for kardiovaskulære hændelser. Disse funktionelle resultater bliver vigtige, fordi patienter med organ-begrænset RCC, der er blevet kirurgisk behandlet, normalt er langtidsoverlevere (10-års cancer-specifik overlevelse på 85-96%). I dag består de fleste nefronbesparende kirurgiske procedurer af robotassisteret partiel nefrektomi (RPN).

Selvom kirurgi stadig repræsenterer standarden for behandling af RCC, har brugen af ​​minimalt invasive ablative teknikker til behandling af SRM været stigende. Ablativ behandling såsom cryoablation (CA) blev oprindeligt kun overvejet til patienter med en enkelt nyre eller dem, der blev anset for uegnede til mere omfattende kirurgiske procedurer. Siden et stigende antal rapporter har vist acceptabel onkologisk kontrol og lave komplikationer, er de kliniske indikationer for disse procedurer blevet udvidet. De fleste undersøgelser af resultater efter CA består af retrospektive enkeltinstitutionsrapporter med lavt antal ikke-randomiserede patienter med kort opfølgning.

Sammenlignet med RPN giver de ablative modaliteter flere fordele. De fleste ablative procedurer udføres nu som et billedstyret procedure ambulant uden behov for kirurgisk indgreb. Ydermere kræver mange RPN-procedurer midlertidig fastklemning af nyrearterien, som gør nyren til en kritisk periode med varm iskæmi.

Der eksisterer kun meget få rapporter, der sammenligner kirurgiske modaliteter med ablative modaliteter, men en systematisk gennemgang og metaanalyse af seks kliniske forsøg viste, at recidivfri overlevelse og cancerspecifik overlevelse var ens for patienter behandlet med kirurgi eller ablation, med mindre postoperativt fald i estimeret glomerulær filtrationshastighed i ablationsgruppen. Den samlede komplikationsrate var signifikant lavere i ablationsgruppen. Den eksisterende litteratur er stærkt påvirket af selektionsbias og ss af endnu ingen randomiseret undersøgelse har sammenlignet RPN med CA.

Siden 2015 har behandlingen af ​​RCC været placeret på to centre i Region Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro, hvor der udføres RPN og Aarhus Universitetshospital, hvor der udføres CA. Begge behandlingsformer anses for meget dyre med økonomiske omkostninger i omegnen af ​​dkr. 30.000 til 50.000.