Robotondersteunde chirurgische resectie versus cryoablatie van gelokaliseerde nierkanker (ROAST)

De diagnose en behandeling van niercelcarcinoom (RCC) zijn opmerkelijk snel veranderd. Hoewel de incidentie van RCC is toegenomen, is de overleving aanzienlijk verbeterd. Aangezien incidentele diagnose van kleine indolente kankers vaker voorkomt, hebben actieve bewaking, robotondersteunde nefronsparende chirurgische technieken en minimaal invasieve procedures, zoals thermische ablatie, aan populariteit gewonnen. Ondanks progressie in de controle en overleving van kanker, worden lokaal gevorderde ziekte en metastasen op afstand nog steeds gediagnosticeerd bij een aanzienlijk deel van de patiënten.

In 2013 werd RCC gediagnosticeerd bij meer dan 350.000 mensen wereldwijd, waardoor het de zevende meest voorkomende tumor is, en deze kanker wordt in verband gebracht met meer dan 140.000 sterfgevallen per jaar. De incidentie van RCC varieert wereldwijd en is hoger in ontwikkelde landen dan in ontwikkelingslanden. In Europa bereikte de mortaliteit door RCC een piek van 4,8 per 100.000 in 1990-94 en was gedaald tot 4,1 per 100.000 (-13%) in 2000-2004. In de VS stegen de relatieve overlevingspercentages na 5 jaar van 50% in 1975-77 tot 73% in 2003-09. Volgens het Deense Kankerregister zijn ca. Jaarlijks krijgen 1000 Denen de diagnose RCC, waarvan ca. 25% heeft een kleine gelokaliseerde tumor die mogelijk in aanmerking komt voor een minimaal invasieve nefronsparende behandelingsmodaliteit.

Met de uitbreiding van routinematige beeldvorming voor veel aandoeningen, worden patiënten met RCC steeds meer bij toeval geïdentificeerd. Slechts 30% van de patiënten wordt gediagnosticeerd op basis van symptomen. Kleine niermassa's (SRM) verwijst naar tumoren met een diameter van minder dan 4 cm I, die zich niet verder dan de nier hebben verspreid (T1a-tumoren). De hoogste incidentie van SRM wordt gezien bij patiënten ouder dan 65 jaar, die zich over het algemeen presenteren met verschillende gradaties van comorbiditeit. Minimaal invasieve behandelingsmodaliteiten zijn dus zeer relevant bij de behandeling van RCC bij de steeds groter wordende oudere bevolking.

Ondanks de vooruitgang in het begrip van RCC-biologie, blijft chirurgie de steunpilaar van curatieve behandeling. Hoewel radicale nefrectomie de standaardbehandeling was voor de behandeling van niertumoren, hebben de detectie van SRM's en het toenemende bewijs dat door een operatie veroorzaakte chronische nierziekte de morbiditeit van patiënten kan verhogen, geleid tot meer conservatieve benaderingen. Met name nefronsparende chirurgie, ablatieve modaliteiten en actieve bewaking. Bij de behandeling van patiënten met SRM moeten drie concurrerende factoren in overweging worden genomen; comorbiditeit, nierfunctie en oncologische uitkomst. Actief toezicht blijft controversieel omdat de absolute grenswaarden voor tumorgrootte en groeisnelheid die tot interventie zouden moeten leiden, niet goed zijn gedefinieerd. In vergelijking met radicale nefrectomie wordt nefronsparende chirurgie steeds vaker gebruikt, aangezien observaties suggereerden dat oncologische controle vergelijkbaar is met radicale nefrectomie, maar met het extra voordeel van nierbehoud en een verminderd risico op cardiovasculaire gebeurtenissen. Deze functionele resultaten worden belangrijk omdat patiënten met orgaanbeperkt RCC die chirurgisch zijn behandeld, meestal langdurige overlevenden zijn (10-jaars kankerspecifieke overleving van 85-96%). Tegenwoordig bestaan ​​de meeste nefronsparende chirurgische procedures uit robotondersteunde gedeeltelijke nefrectomie (RPN).

Hoewel chirurgie nog steeds de standaardbehandeling voor RCC is, neemt het gebruik van minimaal invasieve ablatieve technieken om SRM's te behandelen toe. Ablatieve behandeling zoals cryoablatie (CA) werd aanvankelijk alleen overwogen voor patiënten met een enkele nier of patiënten die ongeschikt werden geacht voor uitgebreidere chirurgische procedures. Aangezien een toenemend aantal rapporten een aanvaardbare oncologische controle en lage complicaties laten zien, zijn de klinische indicaties voor deze procedures uitgebreid. De meeste onderzoeken naar uitkomsten na CA bestaan ​​uit retrospectieve rapporten van één instelling met een laag aantal niet-gerandomiseerde patiënten met een korte follow-up.

Vergeleken met RPN bieden de ablatieve modaliteiten verschillende voordelen. De meeste ablatieve procedures worden nu uitgevoerd als een beeldgeleide procedure op poliklinische basis zonder de noodzaak van chirurgische interventie. Bovendien vereisen veel RPN-procedures het tijdelijk afklemmen van de nierslagader, waardoor de nier in een kritieke periode van warme ischemie komt.

Er zijn slechts zeer weinig rapporten waarin chirurgische modaliteiten worden vergeleken met ablatieve modaliteiten, maar een systematische review en meta-analyse van zes klinische onderzoeken toonde aan dat recidiefvrije overleving en kankerspecifieke overleving vergelijkbaar waren voor patiënten die werden behandeld met een operatie of ablatie, met minder postoperatieve achteruitgang in geschatte glomerulaire filtratiesnelheid in de ablatiegroep. Het totale aantal complicaties was significant lager in de ablatiegroep. De bestaande literatuur wordt sterk beïnvloed door selectiebias en ss van nog geen gerandomiseerde studie heeft RPN vergeleken met CA.

Sinds 2015 vindt de behandeling van RCC plaats in twee centra in de regio Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro waar RPN wordt uitgevoerd en Aarhus University Hospital waar CA wordt uitgevoerd. Beide behandelingsmodaliteiten worden als zeer duur beschouwd met financiële kosten op het gebied van dkr. 30.000 tot 50.000.