Ressecção cirúrgica assistida por robô versus crioablação de câncer renal localizado (ROAST)

O diagnóstico e tratamento do carcinoma de células renais (CCR) mudaram notavelmente rapidamente. Embora a incidência de CCR tenha aumentado, a sobrevida melhorou substancialmente. À medida que o diagnóstico incidental de pequenos cânceres indolentes se tornou mais frequente, a vigilância ativa, as técnicas cirúrgicas poupadoras de néfrons assistidas por robôs e os procedimentos minimamente invasivos, como a ablação térmica, ganharam popularidade. Apesar da progressão no controle e sobrevida do câncer, doença localmente avançada e metástases distantes ainda são diagnosticadas em uma proporção notável de pacientes.

Em 2013, o CCR foi diagnosticado em mais de 350.000 pessoas em todo o mundo, tornando-se o sétimo tumor mais comum, e este câncer está associado a mais de 140.000 mortes por ano. A incidência do CCR varia em todo o mundo, sendo maior nos países desenvolvidos do que nos países em desenvolvimento. Na Europa, a mortalidade por RCC atingiu um pico de 4,8 por 100.000 em 1990-94 e caiu para 4,1 por 100.000 (-13%) em 2000-04. Nos EUA, as taxas de sobrevida relativa em 5 anos aumentaram de 50% em 1975-77 para 73% em 2003-09. De acordo com o Registro Dinamarquês de Câncer, aprox. 1000 dinamarqueses são diagnosticados anualmente com RCC, dos quais aprox. 25% têm um pequeno tumor localizado que são potencialmente elegíveis para uma modalidade de tratamento minimamente invasiva poupadora de néfrons.

Com a expansão da imagem de rotina para muitos distúrbios, os pacientes com CCR estão sendo cada vez mais identificados ao acaso. Apenas 30% dos pacientes são diagnosticados com base nos sintomas. Pequenas massas renais (SRM) referem-se a tumores com menos de 4 cm de diâmetro, que não se espalharam além do rim (tumores T1a). A maior incidência de SRM é observada em pacientes com mais de 65 anos, que geralmente apresentam graus variados de comorbidade. Assim, as modalidades de tratamento minimamente invasivas são altamente relevantes no tratamento do CCR na crescente população idosa.

Apesar dos avanços na compreensão da biologia do CCR, a cirurgia continua sendo o pilar do tratamento curativo. Embora a nefrectomia radical fosse o padrão de tratamento para o tratamento de tumores renais, a detecção de SRMs e o acúmulo de evidências de que a doença renal crônica induzida por cirurgia pode aumentar a morbidade dos pacientes levaram a abordagens mais conservadoras. Especificamente, cirurgia poupadora de néfrons, modalidades ablativas e vigilância ativa. Ao tratar pacientes com SRM, três fatores concorrentes devem ser considerados; comorbidade, função renal e evolução oncológica. A vigilância ativa permanece controversa, pois os limites absolutos para o tamanho do tumor e a taxa de crescimento que devem solicitar intervenção não estão bem definidos. Em comparação com a nefrectomia radical, a cirurgia poupadora de néfrons tem sido cada vez mais utilizada, pois as observações sugerem controle oncológico semelhante à nefrectomia radical, mas com o benefício adicional de preservação renal e redução do risco de eventos cardiovasculares. Esses resultados funcionais tornam-se importantes porque os pacientes com CCR confinado a órgãos que foram tratados cirurgicamente são geralmente sobreviventes de longo prazo (sobrevida específica de câncer de 10 anos de 85-96%). Hoje, a maioria dos procedimentos cirúrgicos poupadores de néfrons consiste em nefrectomia parcial assistida por robô (RPN).

Embora a cirurgia ainda represente o padrão de tratamento para CCR, o uso de técnicas ablativas minimamente invasivas para tratar SRMs tem aumentado. Tratamentos ablativos como a crioablação (CA) foram inicialmente contemplados apenas para pacientes com rim único ou considerados inaptos para procedimentos cirúrgicos mais extensos. Com o aumento do número de relatos mostrando controle oncológico aceitável e baixas taxas de complicações, as indicações clínicas desses procedimentos vêm se ampliando. A maioria dos estudos de resultados após PCR consiste em relatórios retrospectivos de uma única instituição com baixo número de pacientes não randomizados com curto seguimento.

Em comparação com RPN, as modalidades ablativas oferecem várias vantagens. A maioria dos procedimentos ablativos é agora realizada como um procedimento guiado por imagem em nível ambulatorial, sem a necessidade de intervenção cirúrgica. Além disso, muitos procedimentos de RPN requerem pinçamento temporário da artéria renal, o que leva o rim a um período crítico de isquemia quente.

Existem poucos relatos comparando as modalidades cirúrgicas com as modalidades ablativas, mas uma revisão sistemática e meta-análise de seis ensaios clínicos mostraram que a sobrevida livre de recorrência e a sobrevida específica do câncer foram semelhantes para pacientes tratados com cirurgia ou ablação, com menor declínio pós-operatório em taxa de filtração glomerular estimada no grupo de ablação. A taxa de complicação geral foi significativamente menor no grupo de ablação. A literatura existente é altamente influenciada pelo viés de seleção e ainda nenhum estudo randomizado comparou o RPN ao CA.

Desde 2015, o tratamento de RCC está localizado em dois centros na região de Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro onde RPN está sendo realizado e Aarhus University Hospital onde CA está sendo realizado. Ambas as modalidades de tratamento são consideradas altamente caras com custos financeiros na área de dkr. 30.000 a 50.000.