Robotassistert kirurgisk reseksjon vs. kryoablasjon av lokalisert nyrekreft (ROAST)

Diagnosen og behandlingen av nyrecellekarsinom (RCC) har endret seg bemerkelsesverdig raskt. Selv om forekomsten av RCC har økt, har overlevelsen forbedret seg betydelig. Ettersom tilfeldig diagnose av små indolente kreftformer har blitt hyppigere, har aktiv overvåking, robotassisterte nefronbesparende kirurgiske teknikker og minimalt invasive prosedyrer, som termisk ablasjon, vunnet popularitet. Til tross for progresjon i kreftkontroll og overlevelse, diagnostiseres fortsatt lokalt avansert sykdom og fjernmetastaser hos en betydelig andel av pasientene.

I 2013 ble RCC diagnostisert hos mer enn 350.000 mennesker over hele verden, noe som gjør den til den syvende vanligste svulsten, og denne kreften er assosiert med mer enn 140.000 dødsfall per år. Forekomsten av RCC varierer over hele verden, og er høyere i utviklede land enn i utviklingsland. I Europa toppet dødeligheten fra RCC med 4,8 per 100 000 i 1990-94 og hadde gått ned til 4,1 per 100 000 (-13 %) i 2000-04. I USA økte 5-års relative overlevelsesrater fra 50 % i 1975-77 til 73 % i 2003-09. Ifølge det danske kreftregisteret er ca. 1000 dansker får årlig diagnosen RCC, hvorav ca. 25 % har en liten lokalisert svulst som potensielt er kvalifisert for en minimal invasiv nefronbesparende behandlingsmodalitet.

Med utvidelsen av rutinemessig bildediagnostikk for mange lidelser, blir pasienter med RCC i økende grad identifisert ved en tilfeldighet. Kun 30 % av pasientene blir diagnostisert på grunnlag av symptomer. Små nyremasser (SRM) refererer til svulster mindre enn 4 cm I diameter, som ikke har spredt seg utover nyrene (T1a-svulster). Den høyeste forekomsten av SRM sees hos pasienter eldre enn 65 år, som generelt presenterer seg med varierende grad av komorbiditet. Således er minimalt invasive behandlingsmodaliteter svært relevante i behandlingen av RCC i den stadig voksende eldre befolkningen.

Til tross for fremskrittene i forståelsen av RCC-biologi, er kirurgi fortsatt bærebjelken i kurativ behandling. Selv om radikal nefrektomi var standarden for omsorg for behandling av nyresvulster, har påvisning av SRM og akkumulering av bevis for at kirurgisk indusert kronisk nyresykdom kan øke pasientenes sykelighet ført til mer konservative tilnærminger. Spesielt nefronbesparende kirurgi, ablative modaliteter og aktiv overvåking. Ved behandling av pasienter med SRM må tre konkurrerende faktorer vurderes; komorbiditet, nyrefunksjon og onkologisk utfall. Aktiv overvåking er fortsatt kontroversiell ettersom absolutte grenseverdier for tumorstørrelse og veksthastighet som bør bety intervensjon ikke er godt definert. Sammenlignet med radikal nefrektomi, har nefronbesparende kirurgi i økende grad blitt brukt siden observasjoner antydet onkologisk kontroll som ligner radikal nefrektomi, men med den ekstra fordelen av nyrebevaring og redusert risiko for kardiovaskulære hendelser. Disse funksjonelle resultatene blir viktige fordi pasienter med organbegrenset RCC som har blitt kirurgisk behandlet vanligvis er langtidsoverlevende (10-års kreftspesifikk overlevelse på 85-96%). I dag består de fleste nefronbesparende kirurgiske prosedyrer av robotassistert partiell nefrektomi (RPN).

Selv om kirurgi fortsatt representerer standarden for omsorg for RCC, har bruken av minimalt invasive ablative teknikker for å behandle SRM økt. Ablativ behandling som kryoablasjon (CA) ble først vurdert kun til pasienter med en enkelt nyre eller de som ble ansett som uegnet til mer omfattende kirurgiske prosedyrer. Siden et økende antall rapporter har vist akseptabel onkologisk kontroll og lave komplikasjonsrater, har de kliniske indikasjonene for disse prosedyrene blitt utvidet. De fleste studier av utfall etter CA består av retrospektive enkeltinstitusjonsrapporter med lavt antall ikke-randomiserte pasienter med kort oppfølging.

Sammenlignet med RPN gir de ablative modalitetene flere fordeler. De fleste ablative prosedyrer utføres nå som en bildeveiledet prosedyre på poliklinisk basis uten behov for kirurgisk inngrep. Videre krever mange RPN-prosedyrer midlertidig fastklemming av nyrearterien som gjør nyrene til en kritisk periode med varm iskemi.

Det finnes bare svært få rapporter som sammenligner kirurgiske modaliteter med ablative modaliteter, men en systematisk gjennomgang og metaanalyse av seks kliniske studier viste at residivfri overlevelse og kreftspesifikk overlevelse var like for pasienter behandlet med kirurgi eller ablasjon, med mindre postoperativ nedgang i estimert glomerulær filtrasjonshastighet i ablasjonsgruppen. Den totale komplikasjonsraten var signifikant lavere i ablasjonsgruppen. Den eksisterende litteraturen er sterkt påvirket av seleksjonsskjevhet og ss av ennå ingen randomisert studie har sammenlignet RPN med CA.

Siden 2015 har behandlingen av RCC vært lokalisert ved to sentre i Region Midtjylland, Hospitalsenheden Vest Holstebro hvor RPN ble utført og Aarhus Universitetssykehus hvor CA ble utført. Begge behandlingsformene anses som svært kostbare med økonomiske kostnader i området dkr. 30.000 til 50.000.