Роботизированная хирургическая резекция в сравнении с криоаблацией локализованного рака почки (ROAST)

Диагностика и лечение почечно-клеточного рака (ПКР) изменились очень быстро. Хотя заболеваемость ПКР увеличивается, выживаемость значительно улучшилась. Поскольку случайная диагностика малых вялотекущих раковых образований стала более частой, активное наблюдение, роботизированные нефронсберегающие хирургические методы и минимально инвазивные процедуры, такие как термическая абляция, приобрели популярность. Несмотря на прогресс в борьбе с раком и выживаемости, местно-распространенное заболевание и отдаленные метастазы все еще диагностируются у значительной части пациентов.

В 2013 г. ПКР был диагностирован более чем у 350 000 человек во всем мире, что делает его седьмой по распространенности опухолью, и этот рак связан с более чем 140 000 смертей в год. Заболеваемость почечно-клеточным раком варьирует во всем мире, будучи выше в развитых странах, чем в развивающихся странах. В Европе смертность от ПКР достигла пика 4,8 на 100 000 в 1990-94 гг. и снизилась до 4,1 на 100 000. (-13%) в 2000-04 гг. В США 5-летняя относительная выживаемость увеличилась с 50% в 1975–1977 годах до 73% в 2003–2009 годах. По данным Датского регистра рака, ок. 1000 датчан ежегодно диагностируют ПКР, из них ок. 25% имеют небольшую локализованную опухоль, которая потенциально подходит для минимально инвазивного нефронсберегающего метода лечения.

С расширением рутинной визуализации многих заболеваний пациенты с ПКР все чаще выявляются случайно. Только у 30% пациентов диагноз ставится на основании симптомов. Небольшие почечные образования (SRM) относятся к опухолям менее 4 см в диаметре, которые не распространяются за пределы почки (опухоли T1a). Самая высокая частота SRM наблюдается у пациентов старше 65 лет, которые, как правило, имеют разную степень сопутствующей патологии. Таким образом, малоинвазивные методы лечения имеют большое значение при лечении ПКР у постоянно растущей пожилой популяции.

Несмотря на достижения в понимании биологии ПКР, хирургия остается основой радикального лечения. Хотя радикальная нефрэктомия была стандартом лечения опухолей почки, обнаружение SRM и накопление данных о том, что вызванное хирургическим вмешательством хроническое заболевание почек может увеличить заболеваемость пациентов, привели к более консервативным подходам. В частности, нефронсберегающие операции, абляционные методы и активное наблюдение. При лечении пациентов с SRM необходимо учитывать три конкурирующих фактора; коморбидность, функция почек и онкологический исход. Активное наблюдение остается спорным, поскольку абсолютные пороговые значения для размера опухоли и скорости роста, которые должны побудить к вмешательству, четко не определены. По сравнению с радикальной нефрэктомией, нефронсохраняющая хирургия все чаще используется, поскольку наблюдения показали онкологический контроль, аналогичный радикальной нефрэктомии, но с дополнительным преимуществом в сохранении почки и сниженном риске сердечно-сосудистых событий. Эти функциональные результаты становятся важными, потому что пациенты с ограниченным органом ПКР, которые были подвергнуты хирургическому лечению, обычно выживают в течение длительного времени (10-летняя канцер-специфическая выживаемость составляет 85-96%). Сегодня большинство хирургических вмешательств с сохранением нефрона включают роботизированную частичную нефрэктомию (RPN).

Хотя хирургия по-прежнему является стандартом лечения ПКР, использование минимально инвазивных абляционных методов для лечения SRM увеличивается. Абляционное лечение, такое как криоаблация (КА), первоначально предполагалось только для пациентов с единственной почкой или для тех, кто считался непригодным для более обширных хирургических процедур. Поскольку во все большем количестве отчетов был продемонстрирован приемлемый онкологический контроль и низкая частота осложнений, клинические показания для этих процедур расширяются. Большинство исследований исходов после КА состоят из ретроспективных отчетов одного учреждения с небольшим числом нерандомизированных пациентов с коротким периодом наблюдения.

По сравнению с RPN абляционные методы имеют несколько преимуществ. Большинство абляционных процедур в настоящее время выполняются под визуальным контролем в амбулаторных условиях без необходимости хирургического вмешательства. Кроме того, многие РПП-процедуры требуют временного пережатия почечной артерии, что приводит почку к критическому периоду тепловой ишемии.

Существует очень мало отчетов, сравнивающих хирургические методы с абляционными, но систематический обзор и метаанализ шести клинических испытаний показали, что безрецидивная выживаемость и выживаемость, специфичная для рака, были одинаковыми для пациентов, получавших хирургическое вмешательство или аблацию, с меньшим послеоперационным снижением расчетная скорость клубочковой фильтрации в группе аблации. Общая частота осложнений была значительно ниже в группе аблации. Существующая литература находится под сильным влиянием систематической ошибки отбора, и до сих пор нет рандомизированных исследований, в которых РПН сравнивали с КА.

С 2015 года лечение почечно-клеточного рака осуществляется в двух центрах в регионе Центральная Ютландия, Hospitalsenheden Vest Holstebro, где проводится RPN, и больнице Орхусского университета, где проводится CA. Оба метода лечения считаются очень дорогими с финансовыми затратами в районе дкр. от 30.000 до 50.000.