Stéroïdes préopératoires à haute dose pour la résection hépatique - Effet sur les complications dans la période postopératoire immédiate (STEREO)

Après la chirurgie, les patients sont traditionnellement observés et traités dans des unités de soins post-anesthésiques (USPA) jusqu'à ce qu'ils soient renvoyés dans le service (ou directement à domicile) évalués selon des critères de sortie internationaux normalisés.

Le projet de recherche "Pourquoi en PACU?" (Rigshospitalet, Danemark), recueille et analyse systématiquement depuis début 2016 les complications liées à l'intervention en phase de récupération. Les complications comprennent des douleurs, des nausées/vomissements, des problèmes circulatoires et respiratoires, une intolérance orthostatique et des troubles cognitifs. Les liens possibles avec la réponse inflammatoire causée par le traumatisme chirurgical sont communs à tous les problèmes postopératoires mentionnés ci-dessus.

Les glucocorticoïdes (GC) peuvent dans ce contexte jouer un rôle central dans la réduction des dysfonctionnements organiques postopératoires aigus, causés par l'effet anti-inflammatoire. Dans un certain nombre d'interventions chirurgicales différentes, il a été démontré que les glucocorticoïdes préopératoires à dose unique réduisent les nausées et vomissements postopératoires (NVPO), la douleur aiguë et le besoin d'opioïdes ainsi qu'accélèrent la convalescence. Les méta-analyses ont également montré que l'administration d'une dose unique de glucocorticoïdes (méthylprednisolone et dexaméthasone) pour les patients chirurgicaux est sans danger par opposition à un traitement à long terme.

Des études sur les glucocorticoïdes préopératoires avant une chirurgie hépatique ont montré des effets bénéfiques en ce qui concerne les marqueurs de lésions hépatiques et d'infection, mais les études sur les résultats cliniques dans la phase postopératoire immédiate font défaut.

L'objectif principal de cette étude est d'étudier si les glucocorticoïdes préopératoires à forte dose réduisent les complications dans l'évolution postopératoire immédiate.

Les enquêteurs réaliseront également deux sous-études génératrices d'hypothèses :

• Sous-étude I - marqueurs de dysfonctionnement endothélial

La muqueuse endothéliale des vaisseaux sanguins contribue au maintien de l'hémostase, et les dommages peuvent augmenter les risques de complications cardiovasculaires et thromboemboliques. Dans un récent essai randomisé, les glucocorticoïdes préopératoires à forte dose ont diminué les marqueurs circulants de lésions endothéliales (après arthroplastie du genou). Dans cette étude, nous examinerons si cela s'applique également à la chirurgie hépatique et, le cas échéant, s'il existe un lien avec des complications cardiovasculaires et thromboemboliques.

• Sous-étude II - délire Les études sur le délire après chirurgie hépatique montrent une incidence d'environ 20 %. Il n'a pas été étudié si les glucocorticoïdes préopératoires ont un effet sur cette incidence.

Les enquêteurs étudieront l'incidence du délire d'émergence et du délire au cours des premiers jours postopératoires après la chirurgie hépatique.

Taille de l'échantillon:

Le "Pourquoi en PACU?" montre que des complications nécessitant un traitement en salle de réveil surviennent chez jusqu'à 40 % des patients après une chirurgie hépatique. Ces complications sont essentiellement respiratoires et circulatoires.

Une réduction de 50 % du nombre de patients présentant des complications nécessitant un traitement est considérée comme cliniquement pertinente. Cela nécessitera une taille d'échantillon de 174 patients, dont 10 % d'abandon (80 % de puissance, 5 % de niveau de significans, plan de supériorité). Les patients seront stratifiés selon l'étendue de la chirurgie, en résection mineure ou majeure.

Les sous-études génèrent des hypothèses et ne sont pas soumises à des calculs de puissance. La sous-étude I inclura toutes les résections majeures, la sous-étude II inclura les patients au cours des 5 premiers mois.

Analyse : Le critère d'évaluation principal (complications dans les deux groupes) est comparé au test du chi carré et décrit avec un rapport de cotes (IC à 95 %). Le niveau de signification est p=0,05. L'analyse statistique standard inclura des variables distribuées normalement ou presque normalement rapportées comme moyennes et des variables distribuées non normalement comme médianes. Les moyennes seront comparées à l'aide du test t de Student et les médianes à l'aide du test U de Mann-Whitney. Les différences de proportions entre les données catégorielles seront évaluées à l'aide du test exact de Fischer. Une valeur p < 0,05 représentera une signification statistique pour toutes les comparaisons.

Hypothèse : L'administration préopératoire de GC réduira l'incidence des complications postopératoires et la durée globale du séjour à l'hôpital après une chirurgie hépatique. L'administration préopératoire de GC diminuera les marqueurs de la dysfonction endothéliale après une chirurgie hépatique majeure. L'administration préopératoire de GC réduira l'incidence du délire après une chirurgie hépatique.

Collecte de données:

Les éléments de données à collecter comprendront, mais sans s'y limiter :

• Données démographiques (âge, sexe, taille, poids, consommation de tabac et d'alcool, comorbidités, score de l'American Society of Anaesthesiology (ASA))
• Chimiothérapie préopératoire, utilisation préopératoire d'analgésiques et/ou d'autres stimulants centraux
• Biochimie préopératoire
• Diagnostic, procédure, durée de la chirurgie
• Perte de sang, transfusions, utilisation de drain, occlusion de l'influx hépatique (durée de)
• Douleurs postopératoires, nausées, sédation et signes vitaux, toutes les 30 minutes jusqu'au transfert en salle
• Douleurs postopératoires, nausées, humeur et qualité du sommeil, autodéclarés, tous les jours jusqu'à la sortie ou au jour 5 postopératoire (ce qui vient en premier)
• Utilisation postopératoire d'analgésiques et d'anti-émétiques jusqu'à la sortie ou au jour 5 postopératoire (ce qui vient en premier)
• Complications (insuffisance hépatique, ascite, collection intra-abdominale, saignement postopératoire, fuite biliaire, occlusion intestinale, déhiscence de la plaie, réinterventions, épanchement pleural, embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde, infections, événements cardiaques, événements cérébraux, autres causes d'hospitalisation prolongée)
• Méthode d'évaluation de la confusion diagnostique en 3 minutes (3D-CAM), jour postopératoire 0 (tous) 1-3 (résections majeures)
• Marqueurs endothéliaux (Syndecan-1, thrombomoduline soluble, SE-sélectine, facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) jour postopératoire 0-3 (résections majeures)
• Séjour à l'hôpital, durée du séjour en réanimation
• Mortalité (30 jours)

L'étude n'est pas contrôlée par placebo car les effets positifs de la dexaméthasone 8 mg sur les NVPO ont été démontrés dans de nombreux essais et elle est déjà administrée à tous les patients de la clinique. Il ne serait donc pas éthiquement correct de se retirer de cette pratique.