Preoperatiiviset suuriannoksiset steroidit maksaresektioon – vaikutus komplikaatioihin välittömästi leikkauksen jälkeisellä jaksolla (STEREO)

Leikkauksen jälkeen potilaita tarkkaillaan ja hoidetaan perinteisesti post-anestesian hoitoyksiköissä (PACU), kunnes heidät kotiutetaan osastolle (tai suoraan kotiin) standardoitujen kansainvälisten kotiutuskriteerien mukaan.

Tutkimusprojekti "Miksi PACU:ssa?" (Rigshospitalet, Tanska) on vuoden 2016 alusta lähtien systemaattisesti kerännyt ja analysoinut toimenpiteisiin liittyviä toipumisvaiheen komplikaatioita. Komplikaatioita ovat kipu, pahoinvointi/oksentelu, verenkierto- ja hengitysvaikeudet, ortostaattinen intoleranssi ja kognitiiviset häiriöt. Kaikille edellä mainituille postoperatiivisille ongelmille yhteistä ovat mahdolliset yhteydet leikkausvamman aiheuttamaan tulehdusvasteeseen.

Glukokortikoidit (GC) voivat tässä yhteydessä olla keskeisiä tulehdusta ehkäisevän vaikutuksen aiheuttamien akuuttien postoperatiivisten elinten toimintahäiriöiden vähentämisessä. Useissa erilaisissa kirurgisissa toimenpiteissä kerta-annoksen, preoperatiivisten glukokortikoidien on osoitettu vähentävän leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (PONV), akuuttia kipua ja opioidien tarvetta sekä nopeuttavan toipumista. Meta-analyysit osoittivat myös, että glukokortikoidien (metyyliprednisoloni ja deksametasoni) kerta-annos kirurgisille potilaille on turvallista pitkäaikaiseen hoitoon verrattuna.

Ennen leikkausta glukokortikoideilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet edullisia vaikutuksia maksavaurion ja infektion merkkiaineisiin, mutta kliinisistä tuloksista välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa ei ole tutkimuksia.

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on selvittää, vähentävätkö suuret annokset ennen leikkausta glukokortikoidit komplikaatioita välittömästi leikkauksen jälkeisessä vaiheessa.

Tutkijat suorittavat myös kaksi hypoteesia luovaa alatutkimusta:

• Alatutkimus I - endoteelin toimintahäiriön markkerit

Verisuonten endoteelin limakalvo edistää hemostaasin ylläpitämistä, ja vauriot voivat lisätä kardiovaskulaaristen ja tromboembolisten komplikaatioiden riskiä. Äskettäisessä satunnaistetussa tutkimuksessa ennen leikkausta suuriannoksiset glukokortikoidit vähensivät verenkierrossa olevia endoteelivaurioiden markkereita (polven artroplastian jälkeen). Tässä tutkimuksessa tutkimme, koskeeko tämä myös maksakirurgiaa, ja jos on, onko sillä yhteyttä kardiovaskulaarisiin ja tromboembolisiin komplikaatioihin.

• Alatutkimus II – delirium Maksaleikkauksen jälkeiset deliriumin tutkimukset osoittavat esiintyvyyden noin 20 %:lla. Ei ole tutkittu, onko preoperatiivisilla glukokortikoideilla vaikutusta tähän ilmaantuvuuteen.

Tutkijat selvittävät deliriumin ja deliriumin ilmaantuvuuden esiintyvyyttä ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä maksaleikkauksen jälkeen.

Otoskoko:

"Miksi PACUssa?" Tietokanta osoittaa, että PACU-hoitoa vaativia komplikaatioita esiintyy jopa 40 %:lla potilaista maksaleikkauksen jälkeen. Nämä komplikaatiot ovat pääasiassa hengitysteitä ja verenkiertoa.

Hoitoa vaativien komplikaatioiden potilaiden määrän vähenemistä 50 % pidetään kliinisesti merkityksellisenä. Tämä edellyttää 174 potilaan otoskokoa, mukaan lukien 10 % keskeyttäneistä (80 % teho, 5 % merkitsevyys, paremmuussuunnittelu). Potilaat jaetaan leikkauksen laajuuden mukaan pienempään tai suureen resektioon.

Osatutkimukset ovat hypoteeseja luovia, eivätkä ne ole teholaskelmien kohteena. Osatutkimus I sisältää kaikki suuret resektiot, osatutkimuksessa II potilaat ensimmäisten 5 kuukauden aikana.

Analyysi: Ensisijaista päätepistettä (komplikaatiot kahdessa ryhmässä) verrataan khin neliö -testiin ja kuvataan kertoimella (95 % CI). Merkitystaso on p=0,05 Standarditilastoanalyysi sisältää normaali- tai lähes normaalijakautuneet muuttujat, jotka ilmoitetaan keskiarvoina ja ei-normaalijakautuneet muuttujat mediaaneina. Keskiarvoja verrataan opiskelijan t-testillä ja mediaaneja Mann-Whitney U -testillä. Kategoristen tietojen suhteelliset erot arvioidaan Fischerin tarkalla testillä. P-arvo < 0,05 edustaa tilastollista merkitsevyyttä kaikille vertailuille.

Hypoteesi: Preoperatiivinen GC:n antaminen vähentää postoperatiivisten komplikaatioiden ilmaantuvuutta ja maksaleikkauksen jälkeisen sairaalahoidon kokonaiskestoa. Preoperatiivinen GC:n antaminen vähentää endoteelin toimintahäiriön markkereita suuren maksaleikkauksen jälkeen. Preoperatiivinen GC-anto vähentää deliriumin ilmaantuvuutta maksaleikkauksen jälkeen.

Tiedonkeruu:

Kerättävät tietoelementit sisältävät, mutta eivät rajoitu niihin:

• Väestötiedot (ikä, sukupuoli, pituus, paino, tupakan ja alkoholin kulutus, liitännäissairaudet, American Society of Anesthesiology (ASA) -pisteet)
• Leikkausta edeltävä kemoterapia, analgeettien ja/tai muiden keskushermostoaineiden käyttö ennen leikkausta
• Preoperatiivinen biokemia
• Diagnoosi, toimenpide, leikkauksen kesto
• Verenmenetys, verensiirrot, dreenin käyttö, maksan sisäänvirtauksen tukos (pituus)
• Leikkauksen jälkeinen kipu, pahoinvointi, sedaatio ja vitaalit 30 minuutin välein osastolle siirtämiseen asti
• Leikkauksen jälkeinen kipu, pahoinvointi, mieliala ja unen laatu, itse raportoitu, joka päivä kotiutukseen saakka tai leikkauksen jälkeiseen päivään 5 (mikä tulee ensin)
• Analgeettien ja antiemeettien käyttö leikkauksen jälkeen kotiutukseen saakka tai 5. leikkauksen jälkeiseen päivään (mikä tulee ensin)
• Komplikaatiot (maksan vajaatoiminta, askites, vatsansisäinen keräys, leikkauksen jälkeinen verenvuoto, sappivuoto, suolen tukos, haavan irtoaminen, uusintaleikkaukset, keuhkopussin effuusio, keuhkoembolia, syvä laskimotukos, infektiot, sydäntapahtumat, aivotapahtumat, muut pitkittyneen sairaalahoidon syyt)
• 3 minuutin diagnostinen sekavuusarviointimenetelmä (3D-CAM), leikkauksen jälkeinen päivä 0 (kaikki) 1-3 (suuret leikkaukset)
• Endoteelimarkkerit (Syndecan-1, liukoinen trombomoduliini, SE-selektiini, verisuonten endoteelikasvutekijä (VEGF) leikkauksen jälkeinen päivä 0-3 (suuret resektiot)
• Sairaalahoito, oleskelun pituus PACU:ssa
• Kuolleisuus (30 päivää)

Tutkimus ei ole lumekontrolloitu, koska deksametasonin 8 mg positiiviset vaikutukset PONV:hen on osoitettu useissa tutkimuksissa, ja sitä annetaan jo kaikille klinikan potilaille. Tästä syystä ei olisi eettisesti oikein luopua tästä käytännöstä.